Лечение абсцесса легкого и симптомы заболевания

Абсцесс - полость в лёгком, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной, сформированной из грануляционной ткани и слоя фиброзных волокон. В этой статье мы рассмотрим симптомы абсцесса легкого и основные методы лечения после диагностики.

Симптомы абсцесса – какие бывают?

Процесс формирования проявлений период длится до 10-12 дней, в течение которых клиническая картина заболевания связана наиболее часто с течением пневмонии. В начальном периоде абсцесса больные отмечают: общее недомогание, слабость, озноб, кашель со скудной мокротой, иногда - кровохарканье и боль в грудной клетке. Температура тела обычно высокая, это основной признак болезни легкого. Даже при небольших абсцессах наблюдают: одышку, обусловленную интоксикацией. При гангрене лёгких эти симптомы более выражены. Внезапное выделение большого количества (полным ртом) зловонной мокроты - прорыва в бронх. Характерны: улучшение состояния больного, снижение температуры тела. При гангрене мокрота носит гнилостный характер. Суточное количество мокроты в среднем составляет 200-500 мл, но может увеличиваться до 1000 мл и более при гангрене. При сборе анамнеза важно выявление факторов риска.

Основные признаки гноя в органах

• Ведущий механизм развития гноя - аспирационный (с развитием аспирационной пневмонии). Кроме того, возможны симптомы пневмониегенного и бронхогенного происхождения, не связанные с аспирацией.
• Пневмониегенный абсцесс возникает как проявление осложнения пневмонии любой этиологии, обычно стафилококковой и стрептококковой. При возникновении симптомов сообщения полости с бронхом расплавленная гнойно-некротическая масса выходит через бронхиальное дерево (дренажные бронхи) - происходит опорожнение гноем.
• Бронхогенный абсцесс лёгкого развивается при разрушении стенки бронхоэктаза. Воспаление при этом переходит с бронхоэктаза на прилегающую лёгочную ткань с формированием недуга.
• Инфекция также может распространяться контактным путём при эмпиеме плевры и подциафрагмальном абсцессе. Для гангрены лёгкого характерны: слабая выраженность процессов отграничения некротизированной лёгочной ткани от здоровой и поступление в сосудистое русло токсических продуктов.
• Также патогенетическую роль в образовании инфекционной деструкции могут играть инфаркт лёгкого, септикопиемия (септические эмболы, попадающие гемагогенным путём из очагов остеомиелита, отита, простатита), лимфогенное инфицирование при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта, распад раковой опухоли в лёгком.
• У лиц старше 45 лет почти в каждом третьем случае развитие болезни связано с наличием опухоли.

Диагностика болезни легких

Объективное обследование

До прорыва гноя можно обнаружить проявления цианоза лица и конечностей. При исследовании обширного поражения и вовлечения в процесс плевры визуально определяется отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания. Больной принимает вынужденное положение на больном боку, что можно увидеть при диагностике. При симптомах хронической формы пальцы принимают форму "барабанных палочек", формируются признаки правожелудочковой недостаточности. Характерны: тахипноэ и тахикардия. Продолжительность первого периода занимает от 4 до 12 дней. Переход ко второму периоду исследования - началу опорожнения полостей деструкции - сопровождается в типичных случаях улучшением состояния больного.

Перкуссия. В начальную фазу на стороне поражения перкуторный звук при диагностике может быть несколько укорочен. При глубоком расположении абсцесса перкуторный звук не меняется. На первом этапе течения деструктивных пневмонитов физикальная картина сходна с таковой при сливной пневмонии. На втором этапе диагностики интенсивность и площадь укорочения перкуторного звука уменьшаются. Поверхностно расположенные большие опорожнившиеся абсцессы сопровождаются тимпаническим перкуторным звуком.

Аускультация в первый период течения абсцесса выявляет: жёсткое дыхание, иногда - бронхиальное и ослабленное дыхание, на фоне которого возможны сухие или влажные хрипы. В некоторых случаях хрипов может и не быть. При преобладании картины пневмонии выслушивается крепитация. После вскрытия абсцесса можно услышать влажные хрипы различного калибра, бронхиальное и довольно редко - амфорическое дыхание.

Рентгенологическое исследование

1. Рентгенологическая диагностика органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях - обязательный компонент диагностики, который чаще локализуется в заднем сегменте верхней доли (S2) и верхнем сегменте нижней доли, а также в сегментах 58, Sg и 510.
2. В первую фазу при рентгенологической диагностике определяется интенсивное инфильтративное затенение различной протяжённости (от нескольких сегментов до доли и более). Междолевые границы затенения часто имеют выпуклую форму.
3. Во вторую фазу диагностики на фоне уменьшающейся инфильтрации начинает определяться полость округлой формы с достаточно ровным внутренним контуром и горизонтальным уровнем жидкости. Иногда этих полостей при лечении легкого несколько. При хорошем дренировании уровень определяется только на дне полости, а затем вовсе исчезает. Наличие выпота в плевральной полости свидетельствует о вовлечении в процесс плевры.
4. При хроническом абсцессе полость имеет плотные стенки, окружена зоной инфильтрации. В полости хронической формы можно видеть секвестры.

При гангрене лёгкого после прорыва в бронх определяют множественные просветления неправильной формы (иногда с уровнями жидкости) на фоне массивного затемнения.

РКТ при диагностике

Диагностика с помощью РКТ позволяет точно определить локализацию гноя в полости, наличие в ней даже небольшого количества жидкости, секвестры, оценить вовлечение плевры. При гангрене лёгкого РКТ даёт более достоверную информацию о секвестрах.

Диагностика ФВД абсцесса. Диагностика ФВД при абсцессе считают обязательным компонентом обследования только при подготовке больного к операции и другим инвазивным вмешательствам, а также при необходимости проведения медико-социальной экспертизы после выздоровления. У больных с симптомами выявляют смешанные или рестриктивные нарушения вентиляции. Существенно меняют состояние аппарата дыхания сопутствующие заболевания, особенно хронический обструктивный бронхит и эмфизема. Исследование ФВД при гангрене может быть затруднено тяжестью состояния больного. Наличие кровохарканья является противопоказанием к исследованию ФВД.

Лабораторная диагностика перед лечением

Общий анализ крови позволяет выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, гипоальбуминемию. В тяжёлых случаях наблюдают железодефицитную анемию, умеренную альбуминурию. В моче могут появляться лейкоциты при диаоностике абсцесс. Мокрота при стоянии расслаивается: верхний слой - пенистая серозная жидкость, средний слой жидкий, содержит много лейкоцитов, эритроцитов, бактерий (по объёму самый значительный), нижний слой гнойный. При микроскопии мокроты обнаруживают нейтрофилы, различные виды бактерий.

Бронхоскопия и дифференциальная абсцесса

Дифференциальная диагностика абсцесса проводится в первую очередь с полостными образованиями различной природы, которые могут быть выявлены на рентгенограммах и при проведении РКТ. К ним относят туберкулёз, распадающиеся опухоли лёгких, нагноившиеся кисты, актиномикоз, реже - паразитарные кисты, гранулематоз Вегенера и в наиболее редких случаях - саркоидоз лёгких.

Туберкулёз легких

При дифференциальной диагностике абсцесса с туберкулёзными кавернами учитывают наличие контакта с бацилловы-делителями. Туберкулёзные полости чаще располагаются в сегментах Si, S2 и S6, в них редко наблюдают горизонтальный уровень жидкости. Типичным для туберкулёза считают появление в лёгких очагов-отсевов. Деструктивные формы туберкулёза обычно сопровождаются бактериовыделением, обнаруживаемым при микроскопии мазка при окраске по Цилю-Нильсену, бактериологическом исследовании, а в высокоспециализированных учреждениях - при ДНК-полимеразном методе идентификации микобактерий. В сомнительных случаях для диагностики перед лечением следует провести бронхоскопию и бактериологическое исследование содержимого бронхов.

Эмпиемы плевры и рак

Практическое значение имеет дифференциальная диагностика абсцесса с полостной формой периферического рака лёгких. В пользу опухоли свидетельствует возраст больного (старше 50 лет), отсутствие острого периода заболевания, скудность мокроты, а при её наличии - отсутствие запаха. При лучевом обследовании для опухоли характерно наличие проявлений чёткого наружного контура при его бугристых очертаниях. Внутренний контур полости, в отличие от абсцесса, нечёткий; внутри полости жидкости мало, а чаще она отсутствует. При цитологическом исследовании мокроты или бронхиального содержимого при терапии абсцесса либо в биопсийном материале обнаруживают опухолевые клетки.

Симптомы кисты

Нагноившиеся врождённые кисты лёгкого наблюдают довольно редко. Признаки нагноения в кисте протекает обычно без высокой температуры тела и интоксикации, мокроты бывает немного, она носит слизисто-гнойный характер. На рентгенограмме нагноившаяся киста выглядит как тонкостенное округлое или овальное образование с горизонтальным уровнем жидкости без перифокальной инфильтрации.

Осложнения после лечения

Наиболее характерные осложнения деструктивных пневмонитов - распространение гнойно-деструктивного процесса в плевральную полость с формированием эмпиемы плевры или пиопневмоторакса. Частота развития пиопневмотракса варьирует от 9,1 до 38,5%. Следующим по частоте осложнений после терапии абсцесса считают кровохарканье и даже лёгочное кровотечение, которое в свою очередь может привести к острой анемии и гиповолемическому шоку. Бактериемия довольно часто сопровождает инфекционные деструкции лёгких и сама по себе не может считаться осложнением. Тем не менее симптомом осложнения деструктивных пневмонитов может стать диссеминация процесса, приводящая к абсцессу головного мозга, менингиту. Массивное одномоментное поступление в кровь микроорганизмов и их токсинов может осложниться бактериемическим шоком, который, несмотря на лечение, часто заканчивается летально. К осложнениям тяжёлых форм деструктивных пневмонитов при борьбе с абсцессом относят тяжелый респираторный дистресс-синдром взрослых.

Распространённость симптомов абсцесса

Признаки абсцесса в 3-5 раз чаще, чем в общей популяции, наблюдают у мужчин в возрасте 20-50 лет. За последние 40 лет частота абсцессов снизилась в 10 раз, тогда как смертность среди заболевших уменьшилась только на 5-10% и составляет 4-7% при лечении и своевременной диагностике. При аспирации жидкостей, содержащих грамотрицательную микрофлору, смертность может достигать 20% и выше, особенно если реакция жидкости кислая. Наиболее часто летальные исходы при абсцессе лёгкого связывают с высевом Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae.

Классификация проявлений болезни

1. Деструктивные пневмониты при диагностике разделяют по клинико-морфлогической форме и по патогенезу.
2. По клинико-морфологической сущности выделяют гнойный абсцесс, гангренозного абсцесса и гангрену, определения которых были даны в начале раздела. Следует отметить, что в динамике эти процессы могут переходить один в другой.
3. По патогенезу деструктивные пневмониты разделяют на 4 группы: бронхогенные (аспирационные, постпневмонические, обтурационные), гематогенные, травматические и прочие, связанные, например, с переходом нагноения с соседних органов и тканей.
4. Отдельно необходимо рассмотреть вопросы классификации абсцессов. Их разделяют на острый и хронический (продолжительность последнего более 2-3 мес). Большинство абсцессов - первичные, т.е. образуются при некрозе лёгочной ткани во время поражения паренхимы лёгких (обычно пневмонии).
5. Если абсцесс возникает вследствие септической эмболии или прорыва внелёгочного абсцесса в лёгкое (при эмпиеме), то его называют вторичным.
6. Кроме того, проявления абсцесса принято разделять на единичные и множественные, односторонние и двусторонние. В зависимости от расположения в пределах доли или всего лёгкого принято дифференцировать периферические (кортикальные, субкортикальные) и центральные (прикорневые абсцессы). Следует заметить, что к гигантским абсцессам такое деление неприменимо.

Причины появления заболевания

Причиной развития инфекционной деструкции лёгких могут быть практически любые микроорганизмы или их ассоциации.

Анаэробы и аэробы при абсцессе

Среди анаэробной микрофлоры характерны разновидности Peptostreptococcus (анаэробные грамотрицательные кокки), Fusobacterium nudeatum, Fusobacterium necrophorum, виды Porphyromonas и Prevotella melaninogenica (формально относящиеся к роду Baderiodes).

Среди аэробов наиболее часто абсцесс лёгкого вызывают Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus pyogenes, Pseudomonas pseudomallei, Haemophilus influenzae (особенно тип b), Legionella pneumophila, Nocardia asteroides, виды Actinomyces и редко пневмококки.

Простейшие при абсцессе. Деструкцию и образование абсцесса могут вызывать простейшие Paragonimus westermani и Entamoeba histolytica, а также микобактерии.

Факторы риска

Для развития деструктивных пневмонитов необходимы факторы, снижающие защитные силы организма человека и создающие условия для попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути или аспирации. К таким факторам относят алкоголизм, передозировку наркотиков, хирургические вмешательства с применением общей анестезии, длительную рвоту, неврологические расстройства (расстройства мозгового кровообращения, миастению, амиотрофический боковой склероз и др.), эпилепсию, новообразования в лёгких, инородные тела в дыхательных путях, операции на пищеводе и желудке, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния.

Лечение от абсцесса

Консервативные методы

• Консервативное лечение симптомов абсцесса основано на применении антибактериальных средств вплоть до клинико-рентгенологического выздоровления (нередко 6-8 нед). Выбор препарата при лечении абсцесса основывается на результатах бактериологического исследования мокроты, крови и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
• Препаратами выбора при абсцессе считают вводимый внутривенно пенициллин или клиндамицин. До настоящего времени высокие дозы внутривенно вводимого пенициллина были эффективны в 95% случаев лечения абсцессов легкого.
• Рекомендуется при симптомах абсцесса бензилпенициллин натрия по 1-2 млн ЕД в/в каждые 4 ч до улучшения состояния пациента, затем феноксиметилпенициллин по 500-750 мг 4 раза в сутки в течение 3-4 нед.
• Рост пенициллинорезистентных штаммов позволяет рекомендовать для лечения абсцесса клиндамицин по 600 мг в/в каждые 6-8 ч, затем по 300 мг внутрь каждые 6 ч в течение 4 нед.
• При абсцессе лёгких эффективно лечение препаратами хлорамфеникол, карбапенемы, новые макролиды (азитромицин и кларитромицин). При микробиологической индентификации возбудителя необходима коррекция этиотропной терапии в соответствии с выявленным патогеном и его чувствительностью и симптомами абсцесса легкого.
• Наряду с этиотропным лечением абсцесса, проводят дезинтоксикационное и симптоматическое лечение абсцесса, трансбронхиальный дренаж во время бронхоскопии, при необходимости - чрескожную пункцию и дренирование полости абсцесса под контролем УЗИ или рентгеноскопии.

Хирургическое вмешательство

1. Хирургическое лечение показано примерно в 10% случаев при неэффективности антибиотикотерапии, лёгочных кровотечениях, невозможности исключить рак лёгкого, при размере абсцесса более 6 см, при прорыве абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы, а также при симптомах хронических абсцессов.
2. Объём операции для лечения абсцесса легкого выбирается индивидуально. Это могут быть различные варианты резекций лёгкого, лобэктомия, пульмонэктомия и плевропульмонэктомия.
3. В послеоперационном периоде показана антибактериальная терапия для лечения симптомов абсцесса, основанная на данных бактериологического исследования содержимого гнойной полости. При развитии такого осложнения, как пиопневмоторакс, необходимы дренирование плевральной полости, регулярные её промывания в течение длительного времени с последующим введением антибактериальных препаратов.
4. В тяжёлых хронических случаях может быть показана плеврэктомия для лечения симптомов абсцесса.

Физические способы

Прогноз при лечении симптомов острого абсцесса обычно благоприятный: в большинстве случаев отмечают облитерацию полости абсцесса и выздоровление. Тем не менее большие размеры полости, её локализация в нижней доле правого лёгкого сопровождаются более высокой летальностью. При симптомах деструктивных пневмонитах полное выздоровление констатируют у 25-40% больных (почти исключительно при гнойных абсцессах), клиническое выздоровление - у 35-50% (преимущественно при гангренозных абсцессах), переход в хроническую форму - у 15-20% больных и летальный исход - в 5-10% случаев. Распространённая гангрена без диагностики легких даёт летальность не менее 40%.