Фиброзирующие альвеолиты - общий термин для группы заболеваний, характеризующихся диффузной воспалительной инфильтрацией альвеол, обратимым интерстициальным пневмонитом, прогрессирующим до диффузного лёгочного фиброза. В этой статье мы рассмотрим симптомы фиброзирующего альвеолита и признаки у человека.
Симптомы заболевания
Необходимость диагностического поиска в направлении фиброзирующих альвеолитов возникает при выявлении любых сочетаний следующих признаков:
- сухой кашель или кашель со скудной мокротой,
- цианоз, усиливающийся или возникающий при физической нагрузке,
- одышка, не объяснимая другими причинами,
- выслушивание нежной крепитации ("треск целлофана") у больного с фиброзирующим альвеолитом,
- интерстициальные и/или очаговые изменения в лёгких при рентгенологическом исследовании,
- рестриктивные нарушения вентиляционной способности,
- снижение диффузионной способности.
Жалобы и анамнез
- Начало идиопатического фиброзирующего альвеолита бывает острым или постепенным. Острое начало может сопровождаться ознобом и имитировать острое респираторное заболевание или пневмонию.
- При постепенном начале на первый план выступают одышка, сухой кашель или покашливание, быстрая утомляемость. Наиболее характерный признак фиброзирующей болезни - неуклонно прогрессирующая одышка, чаще инспираторная. Примерно у 20% больных могут быть преходящие артралгии.
- Острый экзогенный аллергический альвеолит проявляется спустя 4-8 ч после попадания аллергена в сенсибилизированный организм. Появляется озноб, повышается температура тела, возникают одышка и сухой кашель, слабость, боль в груди, в суставах, головные боли. Возможно появление вазомоторного ринита. Хронические формы сопровождаются медленно прогрессирующей одышкой, утомляемостью и субфебрилитетом.
- Токсический фиброзирующий альвеолит характеризуется одышкой, прогрессирующей при продолжающемся воздействии причинного фактора или при переходе патологического процесса в фазу фиброзирования.
- При опросе больного с подозрением на лёгочный фиброз особое внимание уделяют аллергологическому, профессиональному и бытовому анамнезу. Целенаправленный поиск связи симптомов со стороны органов дыхания с какими-либо внешними факторами помогает выбрать верный диагностический алгоритм.
Основные признаки фиброзирующей болезни
Как узнать фиброзирующий альвеолит
При идиопатическом фиброзирующем альвеолите в паренхиме происходят три взаимосвязанных процесса: интерстициальный отёк, интерстициальное воспаление (альвеолит) и интерстициальный фиброз.
Острая стадия. Поражение капилляров и клеток альвеолярного эпителия с интерстициальный и внутриальвеолярным отёком и последующим формированием гиалиновых мембран. Возможно как полное обратное развитие, так и прогрессирование до острой интерстициальной пневмонии.
Хроническая стадия. Процесс прогрессирует до обширного повреждения лёгкого и отложения коллагена (распространённый фиброз). Происходят разрывы альвеолярных пространств, выстланных атипичными (кубическими) клетками.
Терминальная стадия. Лёгочная ткань приобретает характерный вид пчелиных сот. Фиброзная ткань полностью замещает альвеолярную и капиллярную сеть с образованием расширенных полостей.
При экзогенном аллергическом альвеолите поступление в дистальные дыхательные пути частиц, обладающих антигенными свойствами, вызывает активацию иммунной системы. Инородные частицы захватывают альвеолярные макрофаги. Их гидролитические ферменты вызывают активацию системы комплемента, компоненты которого фиксированы на их рецепторах.
Активация синтеза Ig В-лимфоцитами вследствие их антигенной стимуляции ведёт к образованию иммунных комплексов. Фиксация компонентов комплемента на поверхности иммунных комплексов делает эти комплексы доступными для поглощения фагоцитами. Высвобождающиеся при этом лизосомальные ферменты способны оказывать повреждающее действие на лёгочную паренхиму. Различная реакция на Аг у лиц, находящихся в одинаковых условиях, свидетельствует о вероятной роли генетических факторов. Гуморальная форма ответа, связанная с В-лимфоцитами, включается на первом этапе болезни. При дальнейшем воздействии Аг включаются реакции клеточного иммунитета, определяющие течение заболевания.
При токсическом фиброзирующем альвеолите реакция лёгочной ткани на воздействие различных этиологических факторов достаточно стереотипна и проявляется поражением капиллярного русла, нарушением диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану, нарушением аэрогематического барьера вследствие массивного некроза альвеолоцитов I типа, спадением альвеол вследствие метаплазии альвеолоцитов II типа и потери ими способности вырабатывать сурфактант.
Патоморфология
- Абсолютные патогномоничные патоморфологические критерии идиопатического фиброзирующего альвеолита отсутствуют, однако отечественные авторы выделяют обычно два варианта недуга - десквамативный, с преимущественным поражением альвеол, и муральный, с преимущественным поражением ткани органов.
- При остром течении экзогенного аллергического альвеолита наблюдают отёк интерстициальной ткани лёгких, инфильтрацию альвеол и межальвеолярных перегородок лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами. Характерно образование гранулём, но эта фаза непродолжительная и сменяется пролиферативными процессами. Причиной облитерации альвеол является организация эндобронхиального экссудата, появляющегося в бронхиолах в острой стадии заболевания. При хроническом течении выявляют интерстициальный фиброз с деформацией бронхиол, участки эмфиземы и дистелектаза. Гранулёмы практически отсутствуют.
- При токсическом фиброзирующем альвеолите выявляют некроз эндотелия лёгочных капилляров, транссудацию жидкой части крови в альвеолы и межальвеолярные перегородки, некроз альвеолоцитов I типа, гиперплазию и метаплазию альвеолоцитов II типа, пролиферацию фибробластов с гиперпродукцией ретикулиновых и коллагеновых волокон. При токсическом фиброзирующем альвеолите, вызванном метотрексатом, отмечено образование гигантоклеточных гранулём.
Первопричины и предпосылки
Распространённость болезни
Классификация фиброзирующего альвеолита
Выделены три нозологические формы фиброзирующих альвеолитов.
Идиопатический альвеолит
Идиопатический фиброзирующий альвеолит - патологический процесс неясной этилогии, сопровождающийся нарастающей дыхательной недостаточностью вследствие прогрессирующего пневмофиброза (синонимы: болезнь Хаммена-Рича для острых форм, синдром Хаммена-Рича для хронических форм).
Отдельно выделяют классификацию морфологических форм идиопатического фиброзирующего альвеолита (A. Katzenstein et al., 1998).
- Обычная интерстициальная пневмония.
- Десквамативная интерстициальная пневмония; облитерирующий альвеолит, сочетающийся с интерстициальной болезнью.
- Острая интерстициальная пневмония.
- Неспецифическая интерстициальная пневмония.
Экзогенные аллергические и токсические формы
Экзогенные аллергические альвеолиты - группа заболеваний, вызываемых интенсивной и продолжительной ингаляцией пыли, содержащей белки животного и растительного происхождения или неорганические соединения, и характеризующихся аллергическим диффузным поражением альвеолярных и интерстициальных структур (синонимы: "лёгкое фермера", гиперчувствительный пневмонит, "лёгкое птицевода" и др.).
Почему возникает?
Причина идиопатического фиброзирующего альвеолита до настоящего времени остаётся неизвестной. Высказаны предположения о вирусной природе заболевания, аутоиммунных механизмах его возникновения. Иногда это заболевание рассматривают как своеобразный коллагеноз, однако большинство авторов согласны с полиэтиологичностью этого состояния. Основной этиологический фактор экзогенных аллергических альвеолитов - некоторые микроорганизмы либо чужеродные белки (как растительного, так и животного происхождения), а также более простые химические вещества, вдыхаемые в больших количествах (в этиологическом плане экзогенные алллергический альвеолит и атопическая бронхиальная астма имеют много общего).
"Лёгкое фермера" вызывают споры термофильных актиномицетов (Micro-polyspora faeni, Thermoactinomices vulgaris), источник которых - заплесневелое сено.
"Лёгкое птицевода" (возникает у работников птицефабрик, голубеводов, любителей волнистых попугайчиков) обусловлено Аг перьев, белками помёта попугаев, голубей, кур.
"Лёгкое рабочего, обрабатывающего солод" обусловлено спорами Aspergillus clavatus (источник - заплесневелый ячмень, солод). "Болезнь работника зернохранилища" вызывают Аг зернового долгоносика (им бывает заражена мука).
"Легкое сыровара" этиологически связано с Penicillus casei (источник - заплесневелый сыр).
Пневмонит может также возникать у работников химической, фармацевтической, текстильной, деревообрабатывающей промышленности. Заболевание, связанное с использованием увлажнителя (кондиционера), вызывают термофильные актиномицеты.
Токсический фиброзирующий альвеолит вызывают химические вещества, применяемые в производстве, и некоторые ЛС. Производственные факторы: раздражающие газы (например, сероводород, хлор, аммиак), металлы в виде паров, дымов, окислов и солей (например, Mn, Be, Hg, Ni), гербициды (например, смесь Бордо), пластмассы (например, полиуретан) и др. ЛС: большинство цитостатиков, нитрофураны и сульфаниламиды, бензогексоний, апрессин, карбамазепин, хлорпропамид и др.
Особенности диагностики
Объективное обследование
Осмотр на ранних стадиях каждой из этих трёх форм не выявляет каких-либо патологических признаков, но с прогрессированием альвеолита и лёгочного фиброза появляются цианоз и акроцианоз, усиливающиеся при физической нагрузке.
При хроническом течении могут сформироваться изменения дистальных фаланг пальцев ("барабанные палочки", "часовые стёкла"). Перкуссия обычно позволяет выявить притупление перкуторного звука над нижними отделами органов. Характерный аускультативный признак хронически текущих альвеолитов - двусторонняя нежная крепитация, которую чаще описывают, как "треск целлофана". Этот феномен выслушивается по задней и средней подмышечной линиям и между лопатками. Кроме того, в большинстве случаев можно обнаружить поверхностное дыхание.
По мере нарастания дыхательной недостаточности и формирования лёгочной гипертензии увеличивается вероятность выслушивания акцента II тона над лёгочной артерией и других аускультативных феноменов гипертензии.
Острые варианты течения альвеолитов могут напоминать двустороннюю пневмонию или обострение хронического бронхита. В острую фазу экзогенного аллергического альвеолита выслушивают мелко- и среднепузырчатые хрипы, а при развитии бронхообструктивного синдрома - сухие свистящие. У 50% больных возможна крепитация.
Рентгенологическое исследование
- При идиопатическом фиброзирующем альвеолите обычно выявляют диффузные и мелкоочаговые изменения в обоих органов с преобладанием их в базальных отделах, однако клинические проявления возможны и без изменений на рентгенограмме. На поздних стадиях заболевания наблюдают "сотовое лёгкое" (вторично-кистозное): множественные тонкостенные полости без содержимого и инфильтрации вокруг.
- При экзогенном аллергическом альвеолите на стадии интерстициального воспаления характерны негомогенные затемнения преимущественно в нижних долях. При отёке межальвеолярных перегородок затемнение становится гомогенным. Прекращение воздействия Аг ведёт к обратной динамике в течение нескольких недель. Изменения при хронической форме экзогенного аллергического альвеолита не отличаются от таковых при идиопатическом фиброзирующем альвеолите.
- При токсическом фиброзирующем альвеолите изменения варьируют от признаков отека интерстициальной ткани и распространённых мелкоочаговых теней до выраженных двусторонних фиброзных изменений с ячеистой деформацией лёгочного рисунка.
- На стадии фиброзирования изменения практически одинаковы при всех вариантах альвеолитов.
РКТ при фиброзирующих болезней
РКТ часто помогает обнаружить изменения до их появления на рентгенограммах. В некоторых случаях РКТ позволяет избежать инвазивных вмешательств, таких, как бронхоскопия и биопсия. Наиболее часто выявляют симптом "матового стекла" (нежное гомогенное затенение лёгочных полей), интерстициальные изменения, консолидацию воздушных пространств. По результатам РКТ высокого разрешения можно точно определить участок поражения для взятия биоптата. Исследование в динамике даёт достаточно точную информацию об обратимости изменений. Данные РКТ при альвеолитах имеют достоверную корреляцию с функциональным состоянием лёгких.
Исследование ФВД
При идиопатическом фиброзирующем альвеолите на ранней стадии гипоксия и нарушения диффузионной способности лёгких возникают только при нагрузке. При прогрессировании заболевания гипоксия развивается и в покое. Диффузионная способность лёгких снижается по мере прогрессирования заболевания. Вентиляционные нарушения на поздней стадии становятся рестриктивными и характеризуются снижением всех видов лёгочных объёмов. При экзогенном аллергическом альвеолите, как правило, выявляют признаки бронхиальной обструкции в острую фазу и нарастание рестрикции на поздних стадиях. Проводят провокационные ингаляционные тесты с Аг, позволяющие выявить или подтвердить этиологию альвеолита. При токсическом фиброзирующем альвеолите нарушения ФВД могут носить разнообразный характер.
Сцинтиграфия при фиброзирующих альвеолитах
Сцинтиграфия с 67Ga - неспецифический метод, позволяющий оценить степень воспалительной реакции.
Лабораторные данные
При идиопатическом фиброзирующем альвеолите возможны лейкоцитоз и повышение СОЭ. Исследования биохимических показателей крови и мочи в диагностике идиопатического фиброзирующего альвеолита играют второстепенную роль (известно, что при этом заболевании возрастает экскреция с мочой урогликопротеидов и гликозаминогликанов). В острую фазу экзогенного аллергического альвеолита имеется выраженный лейкоцитоз до 20 o 109/л, повышение СОЭ до 50 мм/ч, эозинофилия чаще умеренная (при этиологической роли аспергилл может быть выраженной). Большое значение в диагностике экзогенного аллергического альвеолита имеет выявление аллергена в условиях специализированного учреждения. При токсическом фиброзирующем альвеолите типичный комплекс патогномоничных изменений не выявлен.
ЭКГ при альвеолитах
ЭКГ по мере прогрессирования фиброза отражает признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца.
Бронхоскопия и биопсия
В связи с гетерогенностью гистологических изменений возможности трансбронхиальной биопсии ограничены. Это исследование важно для дифференциальной диагностики с саркоидной гранулёмой, инфекционными процессами или опухолями в лёгких. Бронхоальвеолярный лаваж с анализом клеточных элементов также применяют для дифференциальной диагностики: инфильтративное поражение лёгких сопровождается увеличением количества полиморфноядерных лейкоцитов, а экзогенный аллергический альвеолит - лимфоцитов (34-90%). Для него также характерно увеличение содержания общего белка (в 10-40 раз), IgA и IgG.
Дифференциальная диагностика
Фиброзирующие альвеолиты дифференцируют с такими заболеваниями лёгких, как пневмония, эозинофильные инфильтраты, диффузные заболевания соединительной ткани, гранулематоз Вегенера, саркоидоз, диссеминированный туберкулёз, бронхиолоальвеолярный рак, милиарный карциноматоз, пневмокониоз, альвеолярный протеиноз, идиопатический гемосидероз, синдром Гудпасчера, лейомиоматоз, первичный диффузный амилоидоз. Окончательный диагноз ставят после исключения вышеперечисленных заболеваний.
