Симптомы и лечение токсоплазмоза у детей

Причины

Возбудитель токсоплазмоза (Toxoplasmosis) открыт в 1908 г. французскими исследователями Ш. Николем и Л. Мансо, обнаружившими токсоплазмы у грызунов гонди в Тунисе, и независимо от них итальянцем Сплендоре (у кроликов в Бразилии). Впоследствии установлено, что грызуны гонди инвазировались токсоплазмами в лаборатории от кошки. В 1923 г. чешский исследователь Янку обнаружил токсоплазмы в глазу умершего ребенка. Первый случай врожденного токсоплазмоза описан в 1939 г. Большой вклад в изучение токсоплазмоза внесли Д. Н. Засухин, А. Я. Лысенко, А. П. Казанцев.

Этиология

Возбудитель - условно-патогенный облигатный внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii - относится к подцарству Protozoa, типу Apicomplexa, отряду Coccidia, роду Toxoplasma, виду Gondii. Родовое обозначение отражает полулунную форму бесполой стадии паразита (taxon - дуга, plasma - форма), видовое - название грызунов, обитающих в Тунисе.

Форма тела возбудителя зависит от фазы развития: трофозоит напоминает полумесяц или дольку апельсина - один конец тела заострен, другой закруглен, длина его 4-7 мкм, ширина - 2-4 мкм. По Романовскому-Гимзе цитоплазма окрашивается в голубой цвет, ядро - в красный.

Токсоплазмы обладают способностью к половому и бесполому размножению. Половое развитие паразита происходит в клетках слизистой оболочки кишечника животных семейства кошачьих (окончательный хозяин), бесполое - в организме разных видов животных (птиц и млекопитающих), а также человека, которые являются промежуточными хозяевами.

В эпителиальных клетках кишечника кошки токсоплазмы размножаются путем множественного деления (шизогонии) с образованием мерозоитов, которые преобразуются в мужские (микрогаметы) и женские (макрогаметы) половые клетки. В результате слияния гамет формируются ооцисты, выделяющиеся с фекалиями во внешнюю среду, где длительно сохраняют жизнеспособность. В каждой ооцисте через несколько дней образуются по две спороцисты с четырьмя спорозоитами.

Бесполое размножение в клетках различных тканей промежуточного хозяина (в том числе и человека) происходит путем эндодиогонии (внутреннего почкования). Размножившиеся паразиты (эндозоиты или тахизоиты) заполняют пораженные ими клетки и образуют скопления в виде псевдоцист, не имеющих собственной оболочки. Пораженные клетки разрушаются, освободившиеся токсоплазмы (тахизоиты) инвазируют здоровые клетки, где вновь формируются псевдоцисты. Вокруг размножающихся паразитов образуется оболочка, непроницаемая для антител. Это истинная тканевая циста. Вначале она локализуется внутри клетки хозяина, затем может располагаться внеклеточно. В цисте медленно размножаются брадизоиты, представляющие персистирующую стадию паразита. Чаще цисты локализуются в ЦНС (головной мозг), глазах и мышцах (включая миокард). Численность цист возрастает в хронической стадии инвазии, при этом они могут подвергаться обызвествлению или разрушаться с проникновением токсоплазм в здоровые клетки, что влечет за собой рецидив заболевания. Во внешней среде ооцисты чрезвычайно устойчивы и сохраняют свою инвазионность до 2 лет.

Эпидемиология

Токсоплазмоз у детей - зоонозное заболевание, встречающееся в различных климатогеографических зонах.

Источником инфекции являются различные виды млекопитающих и птиц. Для заражения человека важное значение имеет пораженность сельскохозяйственных и домашних животных (в том числе крупного рогатого скота, овец, коз, свиней, кур, уток, индеек, канареек, собак), являющихся промежуточными хозяевами. В тканях (мышцах, головном мозге), а также в яйцах животных обнаруживаются токсоплазмы. Особое значение имеют кошки (окончательные хозяева), с фекалиями которых во внешнюю среду выделяются ооцисты.

Механизмы передачи: фекально-оральный, контактный, гемо-контактный.

Пути передачи:

• пищевой (при употреблении в пищу сырого или термически недостаточно обработанного мяса, сырой воды) - основной;
• контактно-бытовой (при контакте с кошкой);
• вертикальный (трансплацентарный), трансфузионный, трансплантационный.

Восприимчивость к токсоплазмозу всеобщая. В зависимости от санитарно-бытовых условий жизни, наличия гигиенических навыков, национальных традиций (особенность питания) пораженность населения токсоплазмами колеблется от 20% до 90%.

Среди заболевших токсоплазмозом большинство составляют дети. У взрослых, заболевание протекает по типу бессимптомной инфекции.

Сезонность и периодичность не характерны.

Иммунитет после перенесенного токсоплазмоза нестерильный.

Патогенез токсоплазмоза

Входными воротами чаще является слизистая оболочка тонкой кишки, где токсоплазмы размножаются, образуя множественные мелкие очаги некроза. Это начальная фаза инвазии (первичный аффект), во время которой клинические проявления отсутствуют.

Из первичных очагов тахизоиты проникают в мезентериальные лимфатические узлы, где размножаются с формированием инфекционной гранулемы, что клинически проявляется симптомами мезаденита. Достигнув определенной концентрации, паразиты проникают с током лимфы в кровь и разносятся в различные внутренние органы. Эта фаза генерализации или гематогенной диссеминации (соответствует клинике острого токсоплазмоза). На фоне иммунодефицитного состояния, особенно при угнетении клеточного иммунитета, начальная генерализация инфекции может протекать как тяжелый септический процесс и приводить к летальному исходу. У людей с нормальной иммунной системой первичная диссеминация протекает, как правило, без выраженных клинических проявлений и остается незамеченной, что наблюдается при первично-латентных формах. Возможны также легкие и среднетяжелые формы первично-хронического токсоплазмоза.

По мере формирования иммунитета прекращается интенсивное размножение паразитов, образуются цисты, которые могут сохраняться в организме десятки лет и даже пожизненно. При хронических формах воспалительные изменения в тканях обычно не развиваются, в очагах некроза откладываются соли кальция и образуются характерные очаги обызвествления - кальцификаты.

Локализующиеся в тканевой цисте брадизоиты непрерывно выделяют иммуногенные метаболиты, проходящие через оболочку цисты и поддерживающие напряженность иммунитета, недостаточного для уничтожения персистирующих форм паразита, но защищающего организм от рецидивов и реинвазий. Эффективность защиты определяется не только гуморальными, но и клеточными факторами. При иммуносупрессивных воздействиях цисты в тканях распадаются, приводя к обсеменению брадизоитами и генерализации инфекции, сопровождающейся новыми рецидивами и обострениями иногда через много лет от начала заболевания. При этом в патологический процесс вовлекаются новые органы и ткани.

Патоморфология

При приобретенном токсоплазмозе в лимфатических узлах выявляют гиперплазию, гранулемы из ретикулярных, эпителиоидных, плазматических и эозинофильных клеток, иногда очаги некроза. При летальных исходах от генерализованных форм обнаруживают признаки анемии, кровоизлияния в серозные оболочки, дилатацию полостей сердца, очаги пневмонии или отек легких, некрозы в печени и селезенке, набухание лимфатических узлов, полнокровие головного мозга. В пораженных тканях выявляют очаговые некрозы, диффузную или гранулематозную пролиферацию ретикулярных клеток, лимфогистиоцитарные или плазмоклеточные инфильтраты по периферии некротических очагов, а также паразитов (трофозоитов).

При врожденном токсоплазмозе отмечается недоразвитие больших полушарий головного мозга. Поражение эпендимы, возникновение спаек в желудочках мозга и облитерация подпаутинных пространств приводят к развитию гидроцефалии. При поздней фетопатии в коре головного мозга, подкорковой области и стволовом отделе появляются очаги некроза, обызвествления и продуктивного воспаления, нередко развивается менингоэнцефалит. Возникают очаги некробиоза в сетчатой оболочке глаз с образованием гранулем в сосудистом тракте (продуктивно-некротический эндофтальмит).

Классификация токсоплазмоза

Единой общепринятой классификации нет, наиболее часто используется классификация А. П. Казанцева (1985 г.), в которой выделяются:

• Острый токсоплазмоз;
• Хронический токсоплазмоз (первично-хронический, хронический);
• Латентный токсоплазмоз (первично-латентный, вторично-латентный).

Эта классификация применима как для приобретенного, так и для врожденного токсоплазмоза.

Симптомы

Симптомы приобретенного токсоплазмоза

Клиника токсоплазмоза полиморфная, так как возбудитель обладает свойством пантропизма и может поражать различные органы и системы.

Острый токсоплазмоз развивается редко, чаще после первичного инфицирования детей с иммунодефицитными состояниями.

Инкубационный период составляет 3 - 10 дней.

Нагольный период. Заболевание начинается с синдрома интоксикации (озноб, головные боли), лихорадки. Появляется пятнисто-папулезная сыпь и лимфаденопатия. Позже могут выявляться симптомы миокардита, интерстициальной пневмонии, гепатомегалии, поражения суставов.

Период разгара. В зависимости от преобладания клинических синдромов условно можно выделить следующие формы острого токсоплазмоза: лимфаденопатическую, глазную, церебральную, висцеральную, комбинированную.

• Лимфаденопатическая форма наиболее частая. Поражаются все группы лимфатических узлов, чаще - глубокие шейные. Они плотные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Заболевание протекает с синдромом интоксикации, длительным субфебрилитетом, иногда с болями в мышцах.
• Глазная форма приобретенного токсоплазмоза, в частности типичный хориоретинит, встречается относительно редко.
• Церебральная форма (энцефалит, менингоэнцефалит, энцефаломиелит), реже - церебральный арахноидит и радикулоневрит. Симптомы поражения ЦНС могут появиться на фоне лихорадки, сыпи и шейно-затылочного лимфаденита. Токсоплазменные энцефалиты при своевременно проведенной этиотропной терапии имеют благоприятный прогноз, поэтому в каждом случае спорадического энцефалита рекомендуется проводить серологическое исследование на токсоплазмоз.
• Висцеральная форма проявляется в виде миокардита, пневмонии, энтероколита, безжелтушного гепатита.
• Комбинированная форма острого приобретенного токсоплазмоза наблюдается обычно на фоне тяжелого иммунодефицита, в частности у ВИЧ-инфицированных в стадиях пре-СПИДа и СПИДа, или у детей раннего возраста.

С первых дней заболевания на фоне выраженного синдрома интоксикации отмечается клиническая картина менинго-энцефалита или энцефаломиелита с поражением зрительных нервов, развитием парезов и гемиплегий. Наряду с этим выражены синдромы лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, экзантемы, миокардита. Могут выявляться также поражения других внутренних органов. При отсутствии специфической терапии больные погибают в течение нескольких недель.

Все проявления острого приобретенного токсоплазмоза имеют тенденцию к спонтанному исчезновению.

Симптомы хронического токсоплазмоза

Хронический токсоплазмоз характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений при отсутствии патогномоничных симптомов. Чаще токсоплазмоз у детей с самого начала принимает первично-хроническое течение, но может перейти в хроническую форму после острой (вторично-хронический токсоплазмоз). Хроническая форма токсоплазмоза отличается от латентной не только наличием умеренно выраженных клинических проявлений, но и грубых резидуальных изменений со стороны ЦНС.

Первично-хронический токсоплазмоз. Заболевание начинается постепенно. Наиболее часто отмечаются синдром интоксикации и длительный субфебрилитет. Наряду с этим появляются признаки поражения ЦНС, сердечно-сосудистой системы, лимфаденопатия, гепатомегалия или гепатоспленомегалия, нарушение функции вегетативного отдела нервной системы, поражение опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта. Поражения ЦНС могут проявляться диэнцефальным синдромом, вялотекущим энцефалитом.

У большинства больных отмечаются психоэмоциональные изменения - снижение памяти и работоспособности, нарушение сна, астенический синдром.

Поражения вегетативной нервной системы клинически проявляются акроцианозом, мраморностью кожи, гипергидрозом; периферической - плекситами.

Более 80% больных старшего возраста жалуются на боли в области сердца, сердцебиение, у 30% отмечается тахикардия, у большинства - электрокардиографические изменения (метаболические в миокарде, нарушения ритма и проводимости). Нередко обнаруживают гепато- и спленомегалию.

В подавляющем большинстве случаев выявляется лимфаденопатия - лимфатические узлы увеличенные и умеренно болезненные. Возможна клиника мезаденита. Часто развиваются признаки хронического гастрита (гастродуоденита), дискинезии желчевыводящих путей. Поражение опорно-двигательного аппарата проявляется болью в мышцах (икроножных, бедренных, поясничных) и суставах. Поражение глаз может наблюдаться в виде хориоретинита, увеита с помутнением стекловидного тела. При длительном течении хронического токсоплазмоза может развиться вторичная гормональная недостаточность с формированием невынашивания беременности, бесплодия.

Изолированное поражение какого-либо органа в хронической стадии токсоплазмоза встречается крайне редко.

Выделяют клинически выраженные (манифестные) и стертые формы первично-хронического токсоплазмоза. Они могут сменять друг друга, обусловливая волнообразное течение болезни. Истинные рецидивы при токсоплазменной инвазии не наблюдаются. Даже если отдельные цисты в мышцах и разрушаются, то процесс ограничивается местным, микроочаговым воспалением аллергической природы (при этом ни новой волны паразитемии, ни резкого усиления продукции антител не происходит).

Вторично-хронический токсоплазмоз протекает с аналогичной первично-хронической форме клинической симптоматикой, однако он отличается частыми обострениями, редкими непродолжительными ремиссиями, наличием резидуальных изменений и неэффективностью этиотропной терапии.

Симптомы латентного токсоплазмоза

В подавляющем большинстве случаев приобретенный токсоплазмоз протекает без клинических проявлений заболевания - латентно (бессимптомно), так как у 95-99% зараженных токсоплазмами вырабатываются специфические антитела и формируется нестерильный иммунитет.

Первично-латентный токсоплазмоз выявляется лишь при серологическом обследовании у 90% инфицированных. Заражение клинически не проявляется, но отмечаются изменения в иммунологической и аллергической реактивности организма (появление антитоксоплазменных антител класса IgM и положительная проба с токсоплазмином).

Первично-латентный токсоплазмоз может давать обострения только под влиянием факторов, способных вызывать значительную иммуносупрессию (СПИД, длительное лечение цитостатиками и глюкокортикоидами, лучевая терапия).

Вторично-латентный токсоплазмоз диагностируется у детей, ранее перенесших клинически выраженные формы. При вторично-латентной форме под воздействием факторов, снижающих иммунологическую резистентность (ОРЗ, психоэмоциональный стресс и др.), обострения развиваются чаще.

При реактивации латентной токсоплазменной инфекции или обострениях хронического токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией или реципиентов органов ряболевание чаще начинается постепенно. Менингоэнцефалит характеризуется вялым, медленно прогрессирующим течением с постепенным вовлечением в патологический процесс черепных (чаще зрительных) нервов, миокарда. В последствии при компьютерной томографии могут выявляться кисты в веществе головного мозга.

У больных менингоэнцефалитом при спинномозговой пункции ликвор вытекает под повышенным давлением; цитоз лимфоцитарный, незначительный, могут обнаруживаться IgM к Toxoplasma gondii. Одновременно, на фоне доминирующей картины нейроинфекции, выявляют лимфаденопатию, гепатолиенальный синдром, артралгии, миалгии.

Резидуальные явления приобретенного токсоплазмоза: атрофия зрительных нервов, диэнцефальные расстройства, эпилептические (судорожные) приступы, внутричерепная гипертензия, вялотекущий арахноидит, хориоретинит со снижением зрения, кальцификаты в веществе головного мозга.

Симптомы врожденного токсоплазмоза

Трансплацентарная передача возбудителя возможна только от женщин, заразившихся токсоплазмами в период данной беременности впервые в жизни и у которых возникла паразитемия с образованием локальных поражений плаценты.

Врожденная токсоплазменная инфекция всегда протекает в виде генерализованного процесса. Тяжесть определяется дозой проникших возбудителей, количеством поступивших от матери к плоду антител и особенно временем заражения беременной. Установлено, что опасность передачи инфекции плоду реализуется в среднем в 37% случаев; в 10% - при заражении беременной в I триместре, 60% - III триместре.

Врожденный токсоплазмоз может протекать как в манифестной форме (острый токсоплазмоз новорожденных или хронический токсоплазмоз у детей раннего возраста), так и в латентной форме.

Острый врожденный токсоплазмоз новорожденных развивается при заражении незадолго до рождения. Болезнь протекает остро, с лихорадкой, пятнистой сыпью, изъязвлениями на слизистой оболочке носоглотки, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, прогрессирующей желтухой, тяжелым миокардитом, клинической картиной интерстициальной пневмонии, диспноэ, цианозом, отеками, а также симптомами энцефалита. При проведении специфической терапии заболевание может излечиваться без резидуальных явлений.

Врожденный хронический токсоплазмоз детей раннего возраста развивается при заражении женщины в конце II - начале III триместра беременности. С момента рождения у ребенка отмечается необычно выраженная округлость черепа, выбухающий большой родничок, нистагм, судорожные подергивания (судороги); в крови - тромбоцитопения. Вес новорожденного нормальный или наблюдается гипотрофия, нарастает гидроцефалия, появляются симптомы летаргии. Характерна тетрада симптомов: гидроцефалия, судороги, хориоретинит, очаговые кальцификаты в головном мозге. Большая часть детей погибает на 1-м году жизни, у остальных пациентов пожизненно сохраняются различные резидуальные изменения.

Латентный (бессимптомный) врожденный токсоплазмоз развивается у 3Д инфицированных детей. Выявляется на основании данных серологического обследования.

Поздние (резидуальные) проявления врожденного токсоплазмоза у детей и подростков: задержка физического и психического развития, эпилептические припадки, слабоумие, эндокринные нарушения, лимфаденопатия, различные поражения глаз. Судорожные припадки и слабоумие в ряде случаев обнаруживаются в возрасте 2-4-х лет, эпилептические припадки - в 7-12 лет. Исход болезни крайне неблагоприятный, поскольку специфическая терапия неэффективна.

Диагностика

Опорно-диагностические признаки токсоплазмоза:

• употребление в пищу сырого мяса;
• контакты с больной кошкой;
• полиморфизм клинической симптоматики: субфебрилитет, лимфаденопатия, пятнистая сыпь, гепатоспленомегалия, поражение глаз, ЦНС, внутренних органов.

В последние годы ведущее место в иммунодиагностике токсоплазменной инфекции занимает иммуноферментный анализ. ИФА в качественном варианте (выявление Ig класса М) является скрининговым методом, в количественном варианте - подтверждающим.

ПЦР - обнаружение ДНК токсоплазм в биологических жидкостях.

При рентгенологическом исследовании и компьютерной томографии черепа выявляются кальцификаты в веществе головного мозга.

Кожная проба с токсоплазмином используется редко, в основном, у взрослых.

Диагноз латентного токсоплазмоза устанавливается при отсутствии клинических проявлений заболевания и наличии состояния инфицированное токсоплазмами, подтвержденного серологически, либо при постановке внутрикожной пробы с токсоплазмином.

Дифференциальная диагностика

Проводится с рядом заболеваний: цитомегалией, парентеральными вирусными гепатитами, фелинозом, герпетической инфекцией, хламидиозами, болезнью Ходжкина, краснухой, сифилисом, сепсисом, листериозом, внутричерепной травмой, туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, менингоэнцефалитами другой этиологии.

Лечение заболевания

Режим лечения при остром токсоплазмозе - постельный.

Этиотропная терапия. В лечении острого токсоплазмоза используют сочетания двух или трех антипротозойных препаратов: детям старше 9 лет и взрослым назначают хлоридин (тиндурин, пириметамин, дараприм) в первые два дня по 100-200 мг в два приема, затем по 75 мг/сут + сульфаниламидные препараты короткого действия в дозе 2-4 г в сутки + тетрациклин по 0,3 г 4 раза в сутки до 10-го дня апирексии. Каждые 10 дней проводится замена одного или двух препаратов лечения (можно назначать делагил по 250 мг 3 раза в сутки, клиндамицин по 450 мг 3 раза в сутки, спирамицин по 1 г 3 раза в сутки, трихопол по 0,25 г 4 раза в сутки).

Лечить токсоплазмоз у детей в возрасте до 9 лет можно хлоридином по 1 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема + бактрим-120 по 1/2 таблетки на кг массы в сутки в два приема + кальция фолинат по 2 мг/сут. Назначают также преднизолон из расчета 1,5 мг/кг/сутки в 2 приема (утром и вечером). Указанные схемы терапии применяют у больных с развитием менингита, менингоэнцефалита, пневмонии, гепатита, сепсиса. У больных с острым токсоплазмозом без указанных проявлений используют препараты в меньших дозировках. Возможно применение в период лечения спирамицина (ровамицина) в дозе 375 тыс. ЕД/кг/сутки в течение 2 месяцев.

Лечение токсоплазмоза у детей проводят под контролем функций кроветворения, печени и почек.

Патогенетическая и симптоматическая терапия: назначают глюкокортикоиды, антигистаминные препараты, стимуляторы кроветворения, седативные средства, поливитамины.

Больные с хроническими формами в период обострения подлежат лечению в инфекционной клинике. При хроническом токсоплазмозе у детей раннего возраста лечение проводят как при острой форме.

Диспансерное наблюдение. Лица, перенесшие острый токсоплазмоз, а также дети с врожденным латентным заболеванием в течение 10 лет 2 раза в год обследуются невропатологом, офтальмологом, инфекционистом. Больные хроническими формами осматриваются инфекционистом в стационаре через 1,3 и 6 мес. после лечения.

Профилактика

Ограничение контактов с инфицированными кошками, соблюдение правил личной гигиены. Запрещение употребления сырого мясного фарша и мясных блюд без достаточной термической обработки. Не рекомендуется кормить кошек сырым мясом.

С целью предупреждения врожденного токсоплазмоза, помимо санитарно-просветительной работы, следует обследовать беременных на наличие антител к токсоплазмам. Используют ИФА, РСК. Серо-негативные женщины составляют группу риска по инфицированию токсоплазмами и должны обследоваться повторно во II и III триместрах беременности. При выявлении у беременных сероконверсии (отрицательные иммунологические реакции перешли в положительные) и наличии 4-кратного увеличения титра специфических антител необходимо проведение экстренного превентивного лечения. Новорожденные подлежат обязательному серологическому и клиническому обследованию на токсоплазмоз.

С целью профилактики врожденного токсоплазмоза проводится легеше беременных, больных токсоплазмозом (после 20-й нед. беременности). Рекомендуется назначение спирамицина (ровамицина) по 1,5-3 млн ЕД 2-3 раза в сутки перорально в течение 4-6 недель; сульфаниламидов короткого действия (1 г/сут) в сочетании с кальция фолинатом в течение 3 недель. Прием препаратов прекращают за 3 недели до родов. Тиндурин не показан из-за выраженного тератогенного действия.

Доктор Комаровский о токсоплазмозе у ребенка