Случай из практики - болевые ощущения и отечность нескольких суставов
35-лешняя бегунья, занимающаяся оздоровительным бегом, поступила с жалобами на боли в ногах в течение 2 мес. С утра и в течение нескольких часов, а также во время бега у нее возникало ощущение, что она ходит по гальке. В последние 2 нед. она обратила внимание на боли и отечность в области кистевых и коленных суставов, которые особенно были заметными утром. Нестероидные противовоспалительные препараты обеспечивали некоторое облегчение. Тетя бегуньи страдала ревматоидным артритом.
Обследование показало болезненность и отечность запястий, пястно-фаланговых и проксимальных меж фаланговых суставов обеих рук. Были выявлены незначительный выпот в коленных суставах, а также болевые ощущения при сжатии плюснефаланговых суставов обеих ног. Высыпаний на коже, алопеции, язвочек в ротовой полости, кожного васкулита обнаружено не было.
Иногда в спортивную клинику могут обратиться спортсмены, имеющие проблемы с комплексом суставов. Чтобы поставить точный диагноз, необходимо применить адекватный подход. Рассмотрим дифференциальный диагноз полиартрита, его основные особенности и методы обследований.
Полиартрит, характеризующийся болевыми ощущениями, туго подвижностью и отечностью суставов, следует отличать от полиартралгии (болевые ощущения в нескольких суставах). Воспаление суставов характеризуется болевыми ощущениями в ночное время, значительной туго подвижностью утром, которая длится не менее 60 мин, а чаще всего в течение нескольких часов, отечностью, покраснением и потерей функции. Во многих случаях диагноз является клиническим. Следует обратить внимание на особенности вовлечения суставов в патологический процесс. Ревматоидный артрит симметрично поражает небольшие суставы кистей, запястий и стоп и у 2 3 пациентов протекает неделями или месяцами. Реактивный артрит (после инфекции желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы) характеризуется более стремительным началом и, как правило, несимметрично поражает большие суставы нижней конечности наряду с энтеритом или дактилитом. Полиартрит пароввируса В19 нередко поражает молодых женщин, значительное время контактирующих с детьми (матерей и учительниц), у которых развивается инфекция паров вируса В 19. Клинически его бывает трудно отличить от раннего ревматоидного артрита. Симптомы и признаки обычно полностью появляются в течение 6 нед, тогда как при ревматоидном артрите они носят хронический и прогрессирующий характер. Наличие или отсутствие внесуставных проявлений ревматических нарушений также помогает поставить правильный диагноз. Структура вовлечения суставов при полиартрической псевдоподагре или псориатическом артрите может напоминать структуру ревматоидного артрита, однако без нодулоза, васкулита или других системных особенностей, наблюдаемых при этом заболевании, поэтому клиническое обследование должно касаться не только опорно-двигательной системы. Полиартрит системной красной волчанки может ассоциироваться с алопецией, образованием язвочек в ротовой полости, кожным васкулитом или livido reticularis у молодых спортсменок. Патология соединительной ткани может ассоциироваться с феноменом Рейнода, диспепсией вследствие нарушения моторики эзофага, склеродермой кистей и лица и кальции фиксацией мягких тканей.
Постановка диагноза должна основываться на результатах проведенных анализов и тестов. Может наблюдаться неспецифичное повышение концентрации реактансов острой фазы. Агрессивный ревматоидный артрит ассоциируется со значительным повышением их на ранних стадиях заболевания. Для диагноза ревматоидного артрита и системной красной волчанки нередко анализируют ревматоидный фактор и антиядерные антитела. Ревматоидный фактор оказывается положительным у 75 - 85 % больных с ревматоидным артритом; вместе с тем он может ассоциироваться и с другими нарушениями, включая синдром Сйогрена, туберкулез. 5 % общего населения может иметь положительный результат на ревматоидный фактор. Антиядерные антитела встречаются почти у 100 % пациентов с системной красной волчанкой, вместе с тем антиядерные антитела могут встречаться и у лиц, страдающих другими заболеваниями, такими, как склеродерма, ревматоидный артрит и хроническое заболевание печени или легких. Положительная реакция на антиядерные антитела может наблюдаться у 15 % физически здоровых пожилых людей.
Лечение полиартрита зависит от причины возникновения, поэтому очень важно точно поставить диагноз. В случае необходимости врач должен проконсультироваться у ревматолога. Лечение ревматоидного артрита нередко предусматривает применение иммуносупрессантов, таких, как метотрексат, сульфасалазин, гидраксихлорокин и кортикостероиды, а также нестероидных противовоспалительных препаратов. В некоторых случаях делают внутрисуставные инъекции кортикостероидов. О постепенном возвращении к занятиям спортом можно говорить только в том случае, когда удается эффективно влиять на течение воспалительного процесса.
