Напряженный пневмоторакс
Движение воздуха в легкие и из легких - это функция относительной разницы между альвеолярным и атмосферным давлением. Когда во время вдоха диафрагма опускается, альвеолярное давление становится отрицательным (примерно 3 мм рт.ст.) по отношению к атмосферному, вследствие чего воздух поступает в легкие. Когда диафрагма расслабляясь поднимается, альвеолярное давление становится положительным (примерно 3 мм рт.ст.) по отношению к атмосферному, и воздух выходит из легких. На альвеолярное давление влияет плевральное давление, которое при нормальном цикле дыхания всегда ниже атмосферного и отрицательное (приблизительно - 10--12 мм рт.ст.) по отношению к альвеолярному давлению. Относительная разница меду альвеолярным и плевральным давлением называется пристеночным давлением. Нарушение этой простой физиологической взаимосвязи способно серьезно нарушить газообмен путем гиповентиляции, шунтирования и изменения соотношения между вентиляцией и перфузией.
Наличие воздуха в плевральной полости - обычное последствие проникающей или тупой травмы грудной клетки или травмы легочной паренхимы, вторичной к повреждению или вентиляции воздуха при повышенном его давлении. Напряженный пневмоторакс возникает в том случае, когда воздух проникает в плевральную полость и не может выйти из нее. По мере накопления внутри плеврального воздуха увеличивается внутри плевральное давление, взаимоотношение между атмосферным, альвеолярным и плевральным давлением существенно нарушается, равно как и газообмен. Происходит денатурация артериального оксигемоглобина и поступление кислорода снижается.
У пострадавшего с напряженным пневмотораксом значительно ухудшается кардиореспираторная функция. Если пострадавший находится в сознании, у него отмечаются дистресс, беспокойство, нехватка воздуха, цианоз, гипоксемия, тахикардия, тахипноэ. Как и в случае тампонады сердца, могут наблюдаться повышенное центральное венозное давление и системная гипотензия. К более поздним признакам напряженного пневмоторакса относятся: подкожная эмфизема, пониженные тоны дыхания, смещение трахеи. Если есть подозрение на напряженный пневмоторакс, осуществляют декомпрессию грудной клетки путем игольчатой торакотомии, введя большую внутривенную иглу (14 - 18 калибра) над верхушкой ребра через 2-й или 3-й промежуток кпереди или через 4-й или 5-й - литерально. Это довольно простая процедура, которую должен уметь выполнить каждый врач. Следует облегчить доступ кислорода и устранить гипоксемию. После игольчатой торакотомии выполняют торакотомию с помощью плевральной дренажной трубки. Если после проведенной декомпрессии состояние пострадавшего не улучшается, значит, существует другая причина кардио респираторного дистресса, возможна, например, тампонада сердца.
Открытый пневмоторакс
Подобно воде, воздух движется по пути наименьшего сопротивления, будь то трахеобронхиальное дерево или открытая рана груди. Открытые повреждения грудной клетки обусловливают парадоксальный коллапс легких при вдохе, что ведет к серьезному нарушению вентиляции. Небольшие открытые раны грудной клетки нередко приводят к напряженному пневмотораксу. Для его устранения необходимо закрыть рану стерильной повязкой, закрепив ее с трех сторон, оставив одну незакрепленной. Таким образом, создается своеобразный клапанный механизм: при выдохе он открывается, а при вдохе - закрывается. Впоследствии осуществляют, как правило, хирургическое закрытие раны.
Невозможность обеспечить расширение легких путем дренирования, а также наличие пузырьков воздуха в системе подводного дренирования указывают на трахеобронхиальный разрыв. Подобные травмы в большинстве своем (> 80 %) возникают примерно в 2,5 см от грудины. Коэффициент смертности при подобных повреждениях достигает 30 %. У пострадавших нередко наблюдают гемоптизис, одышку, цианоз, подкожную и или медиастинальную эмфизему. Для подтверждения диагноза проводят бронхоскопию. В большинстве случаев требуются торакотомия и хирургическое восстановление.
Значительный пневмоторакс
Значительный пневмоторакс может привести к потере 2 - 4 мл крови. Он обычно возникает при повреждении внутренних сосудов молочной железы или межреберных кровеносных сосудов или в результате разрыва системных или легочных кровеносных сосудов вследствие тупой или проникающей травмы. Потери крови ведут к снижению жизненной емкости легких и гипоксии.
Устранение пневмоторакса предусматривает восполнение потерь жидкости, обеспечение проходимости дыхательных путей и дренаж грудной клетки. Большую плевральную дренажную трубку (№ 36 - 40) вводят в 4-й или 5-й промежуток вперед к средней подмышечной линии и подсоединяют к системе подводного дренажа и аспирации (20 - 30 мл Н20). В случае крайней необходимости дренажную трубку вводят в любой участок плеврального пространства. При обильном или длительном кровотечении проводят торакотомию. Если после первичной торакотомии дренаж превышает 20 мл-кг-1 крови, интенсивность кровотечения составляет более 7 мл-кг-ч, гемоторакс увеличивается, и пострадавший остается в состоянии гипотензии, несмотря на адекватное восполнение потерь жидкости и крови, следует провести срочную торакотомию. Можно также применить аутогематрансфузию. Главная задача при оказании помощи состоит в остановке кровотечения. Активное восстановление объема крови до остановки кровотечения может увеличить интенсивность и объем потерь крови, усугубить гипотермию и повысить вероятность смертельного исхода.
