Генетически детерминированная неиммунная гломерулопатия, протекающая с гематурией, прогрессирующим снижением почечных функций - это синдром Альпорта или наследственный нефрит. Он проявляется комплексом патологий: наличием нефрита с гематурией, ухудшением слуха и патологией зрения. В этой статье мы расскажем вам про основные причины и симптомы синдрома, а также о том, как проводится его лечение у ребенка.
Причины синдрома Альпорта у детей
Согласно данным эпидемиологических исследований, проведенных в 13 регионах России, это заболевание встречается с частотой 17 на 100 000 детского населения [Игнатова М. С, 1999].
Этиология синдрома Альпорта
Генетическая основа заболевания – мутация в гене а-5 цепи коллагена IV типа. Этот тип универсален для базальных мембран почки, кохлеарного аппарата, капсулы хрусталика, сетчатки и роговицы глаза, что доказано в исследованиях с использованием моноклональных антител против этой фракции коллагена. В последнее время указывают на возможность применения ДНК-зондов для пренатальной диагностики заболевания [Цаликова Ф. Д. и др., 1995].
Подчеркивается важность тестирования всех членов семьи с помощью ДНК-зондов для выявления носителей мутантного гена, что имеет большое значение при проведении медико-генетического консультирования семей с этим заболеванием. Однако до 20% семей не имеют родственников, страдающих болезнью почек, что позволяет предполагать высокую частоту спонтанных мутаций аномального гена.
У большинства больных синдромом Альпорта, в семьях имеются лица с почечными заболеваниями, снижением слуха и патологией зрения, имеют значение родственные браки между людьми, имеющими одного или более предков, т.к. в браке родственных особей возрастает вероятность получения одинаковых генов со стороны обоих родителей [Фокеева В. В. и др., 1988]. Установлены аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный и доминантный, сцепленный с Х-хромосомой пути передачи.
У малышей чаще различают три варианта синдрома Альпорта:
- непосредственно сам синдром,
- наследственный нефрит без тугоухости,
- семейная доброкачественная гематурия.
Патогенез синдрома Альпорта
В основе лежит сочетанный дефект структуры колагена базальной мембраны клубочков почек, структур уха и глаза. Ген классического синдрома расположен в локусе 21-22 q длинного плеча Х-хромосомы. В большинстве случаев наследуется по доминантному типу, сцепленному с Х-хромосомой. В связи с этим у мужчин синдром Альпорта протекает тяжелее, так как у женщин функция мутантного гена компенсируется здоровым аллелем второй, неповрежденной хромосомы.
При исследовании биоптата почек по данным электронной микроскопии наблюдаются такие симптомы: ультраструктурные изменения базальной мембраны клубочка: истончение, нарушение структуры и расщепление гломерулярных базальных мембран с изменением ее толщины и неравномерностью контуров. На ранних стадиях заболевания дефект определяет истончение и ломкость гломерулярных базальных мембран.
Истончение гломерулярных мембран является более благоприятным признаком и чаще встречается у девочек. Более постоянный электронно-микроскопический признак при данной болезни – расщепление базальной мембраны, причем выраженность деструкции ее коррелирует с тяжестью процесса.
По каким симптомам узнать синдром Альпорта у детей?
Первые симптомы заболевания в виде изолированного мочевого синдрома чаще выявляются у малышей первых трех лет жизни. В большинстве случаев заболевание обнаруживается случайно. Мочевой синдром выявляется при профилактическом обследовании ребенка, перед поступлением в детское учреждение или во время ОРВИ. В случае появления патологии в моче во время ОРВИ при синдроме в отличие от приобретенного гломерулонефрита отсутствует латентный период.
Как проявляется синдром Альпорта в начальной стадии?
В начальной стадии самочувствие ребенка страдает мало, симптомы не явно выражены, проводится лечение согласно рекомендациям врача. Характерной особенностью является упорство и стойкость мочевого синдрома. Одним из основных признаков является гематурия различной степени выраженности, наблюдаемая в 100% случаев. Усиление степени гематурии отмечается во время или после инфекций дыхательных путей, физической нагрузки или после профилактических прививок. Протеинурия в большинстве случаев не превышает 1 г/сут, в начале заболевания может быть непостоянной, по мере прогрессирования процесса протеинурия нарастает. Периодически в мочевом осадке может присутствовать лейкоцитурия с преобладанием лимфоцитов, что связывают с развитием интерстициальных изменений.
В дальнейшем происходит нарушение парциальных функций почек, ухудшение общего состояния больного: появляются интоксикация, мышечная слабость, артериальная гипотония, часто нарушение слуха (особенно у мальчиков), иногда нарушение зрения. Интоксикация проявляется бледностью, утомляемостью, головными болями.
Снижение слуха - симптом появления синдрома Альпорта
В начальной стадии болезни снижение слуха в большинстве случаев выявляется только с помощью аудиографии. Снижение слуха может возникнуть в различные периоды детства, однако чаще всего тугоухость диагностируется в возрасте 6 - 10 лет. Начинается с высоких частот, достигая значительной степени при воздушном и костном проведении, переходя из звукопроводящей в звуковоспринимающую тугоухость. Снижение слуха может быть одним из первых симптомов заболевания и может предшествовать мочевому синдрому.
Снижение зрения - симптом синдрома Альпорта
В 20% случаев у больных отмечаются изменения со стороны органов зрения. Наиболее часто выявляются аномалии со стороны хрусталика: сферофокия, лентиконус передний, задний или смешанный, разнообразные катаракты. В семьях с с этим заболеванием наблюдается значительная частота миопии. Ряд исследователей постоянно в этих семьях отмечают билатеральные перимакулярные изменения в виде ярких беловатых или желтоватых грануляций в области желтого тела. Они считают этот признак постоянным симптомом, который имеет высокую диагностическую ценность при этом заболевании. К. S. Chugh и соавт. (1993) при офтальмологическом исследовании выявили у больных снижение остроты зрения в 66,7% случаев, передний лентиконус – в 37,8%, пятна на сетчатке – в 22,2%, катаракту – в 20%, кератоконус – в 6,7%.
Особенности синдрома Альпорта у детей
У части детей, особенно при формировании почечной недостаточности, отмечают существенное отставание в физическом развитии. По мере прогрессирования почечной недостаточности развивается артериальная гипертензия. У ребенка ее симптомы чаще выявляются в подростковом периоде и в более старших возрастных группах. При диагностировании лечение проводят незамедлительно.
Характерно наличие у больных с синдромом Альпорта разнообразных (более 5 - 7) стигм соединительнотканного дизэмбриогенеза [Фокеева В. В., 1989]. Среди соединительнотканных стигм у больных наиболее часто встречаются гипертелоризм глаз, высокое нёбо, аномалии прикуса, аномальная форма ушных раковин, искривление мизинца на руках, "сандалевидная щель" на стопах. Для заболевания характерны такие симптомы: однотипность стигм дизэмбриогенеза внутри семьи, а также высокая частота их распространения у родственников пробандов, по линии которых передается болезнь.
Клинические рекомендации о синдроме Альпорта
На ранних этапах болезни выявляется изолированное снижение парциальных функций почек: транспорта аминокислот, электролитов, концентрационной функции, ацидогенеза, в дальнейшем изменения касаются функционального состояния как проксимального, так и дистального отдела нефрона и носят характер сочетанных парциальных нарушений. Снижение клубочковой фильтрации наступает позднее, чаще в подростковом периоде. По мере прогрессирования развивается анемизация.
Таким образом, характерна стадийность течения заболевания: сначала латентная стадия или скрытых клинических симптомов, проявляющаяся минимальными изменениями мочевого синдрома, затем наступает постепенная декомпенсация процесса со снижением почечных функций с манифестными клиническими симптомами (интоксикация, астенизация, отставание в развитии, анемизация). Клинические симптомы появляются обычно вне зависимости от наслоения воспалительной реакции.
Синдром может манифестовать в разные возрастные периоды, что зависит от действия гена, который до определенного времени находится в репрессированном состоянии.
Как диагностируют синдром Альпорта у детей?
Предложены следующие критерии:
- Наличие в каждой семье не менее двух больных нефропатией,
- Гематурия как ведущий симптом нефропатии у пробанда,
- Наличие тугоухости хотя бы у одного из членов семьи,
- Развитие ХПН у одного родственника и более.
При диагностике разнообразных наследственных и врожденных заболеваний большое место принадлежит комплексному подходу к обследованию и прежде всего обращение внимания на данные, получаемые при составлении родословной ребенка. Диагноз синдрома Альпорта считается правомочным в случаях обнаружения у больного 3 из 4 типичных признаков: наличие в семье гематурии и хронической почечной недостаточности, присутствие у больного нейросенсорной тугоухости, патологии зрения, обнаружение при электронно-микроскопической характеристике биоптата признаков расщепления гломерулярной базальной мембраны с изменением ее толщины и неравномерностью контуров [Игнатова М. С, 1996].
Клинико-генетические методы исследования синдрома Альпорта
Прежде чем начнется лечение, проводится обследование больного, которое должно включать клинико-генетические методы исследования, направленное изучение анамнеза заболевания, общий осмотр больного с учетом диагностически значимых критериев.
- В стадии компенсации уловить патологию можно лишь ориентируясь на такие синдромы, как наличие наследственной отягощенности, гипотонии, множественных стигм дизэмбриогенеза, изменения мочевого синдрома.
- В стадии декомпенсации возможно появление эстраренальных симптомов, таких как выраженная интоксикация, астенизация, отставание в физическом развитии, анемизация, проявляющиеся и усиливающиеся с постепенным снижением почечных функций. У большинства больных при снижении почечных функций наблюдается: снижение функции ацидо- и аминогенеза, у 50% больных отмечают значительное снижение секреторной функции почек, ограничение пределов колебания оптической плотности мочи, нарушение ритма фильтрации, а затем и снижение клубочковой фильтрации.
- Стадия хронической почечной недостаточности диагностируется при наличии у больных в течение 3-6 мес. и более повышенного уровня мочевины в сыворотке крови (более 0,35 г/л), снижение клубочковой фильтрации до 25% от нормы.
Дифференциальная диагностика синдрома Альпорта
Ее приходится проводить с гематурической формой приобретенного гломерулонефрита. Приобретенный гломерулонефрит имеет чаще острое начало, период 2 - 3 недели после перенесенной инфекции, экстраренальные признаки, в том числе гипертензию с первых дней (при синдроме Альпорта, напротив, гипотония), снижение клубочковой фильтрации в начале заболевания, отсутствие нарушения парциальных канальцевых функций, тогда как при наследственном они присутствуют. Приобретенный гломерулонефрит протекает с более выраженной гематурией и протеинурией, с увеличенной СОЭ. Диагностическое значение имеют типичные изменения гломерулярной базальной мембраны, свойственные синдрому. Лечение должно быть начато оперативно.
Дифференциальная диагностика от дисметаболической нефропатии проводится с хронической почечной недостаточностью, в семье клинически выявляются неоднотипные болезни почек, а может быть спектр нефропатии от пиелонефрита до мочекаменной болезни. Часто присутствуют жалобы на боли в животе и периодически при мочеиспускании, в осадке мочи – оксалаты.
При подозрении на заболевание, больного необходимо направить для уточнения диагноза в специализированное нефрологическое отделение.
Как лечить синдром Альпорта у детей?
В режиме лечения предусматривается ограничение от больших физических нагрузок, пребывание на свежем воздухе. В период, когда проводится лечение показана полноценная диета, с достаточным содержанием полноценных белков, жиров и углеводов с учетом функции почек. Большое значение имеет выявление и санация хронических очагов инфекции. Из лекарственных средств используются АТФ, кокарбоксилаза, пиридоксин (до 50 мг/сут.), витамин В5, карнитина хлорид. Курсы проводят 2 - 3 раза в год. При гематурии назначается фитотерапия – крапива двудомная, сок черноплодной рябины, тысячелистник.
В зарубежной и отечественной литературе имеются сообщения о лечении преднизолоном и использовании цитостатиков. Однако об эффекте судить трудно.
Лечение синдрома Альпорта
При хронической почечной недостаточности применяются гемодиализ и трансплантация почек.
М. С. Игнатова (1999) считает, что основным методом при развитии ХПН является своевременное проведение трансплантации почки, которое возможно и без предварительного экстракорпорального диализа. Актуальной является проблема использования методов генной инженерии.
Необходима преемственность в постоянном наблюдении за больными и передача детей педиатром непосредственно терапевту-нефрологу. Диспансерное наблюдение осуществляется на протяжении всей жизни больного.
Теперь вы знаете основные симптомы и способы лечения синдрома Альпорта у детей. Здоровья вашему малышу!
