Лечение ювенильного ревматоидного артрита у детей

Диета при артрите

Режим лечения назначается с учетом формы заболевания и функционального состояния суставов, активности процесса.

Диета гипоаллергенная, низкокалорийная, с высоким содержанием полиненасыщенных и малым количеством насыщенных жирных кислот, витаминизированная. В активный период проводится стационарное лечение с использованием патогенетической терапии с учетом активности воспалительного процесса и формы заболевания – суставной или суставно-висцеральный ювенильный ревматоидный артрит. При подборе адекватной терапии учитывается: влияние лекарственных веществ на активность процесса, характер иммунопатологии, местный воспалительный суставной синдром, состояние и динамика костно-хрящевой деструкции.

Лечение заболевания

К средствам первого ряда или первой линии относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В начальном экссудативном периоде РА НПВП применяются самостоятельно. Каких-либо курсов лечения НПВП при РА не существует. Они применяются непрерывно в течение всего периода активности процесса от нескольких месяцев, а при необходимости – лет, могут вызывать раздражение слизистой оболочки желудка, что выражается болями или жжением в эпигастральной области, изжогой, тошнотой. В связи с указанным НПВП должны назначаться во время еды или после еды. Для лечения ювенильного ревматоидного артрита назначаются следующие нестероидные противовоспалительные препараты:

• ацетилсалициловая кислота - 60-80 мг/кг/сут (не более 3 г/сут) в 3-4 приема с учетом переносимости,
• индометацин – 2-3 мг/кг/сут. Детям раннего возраста назначают 25 мг в сутки (по 1/2 таблетки 2 раза в день). Детям старшего возраста до 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг в 2 приема),
• ибупрофен – 40 мг/кг/сут в 3 приема,
• диклофенак - 2-3 мг/кг/сут, но не более 100 мг/сут в 2 приема,
• напроксен - 10 мг/кг,
• ортофен – 0,5 мг/кг (до 3 мг), применяют для лечения во время еды или после нее. Способен накапливаться в очагах воспаления.

При полиартикулярном варианте назначают для лечения НПВП нового класса нестероидных соединений – ингибиторы циклооксигеназы. Они обладают хорошей противовоспалительной активностью, менее токсичны в отношении ЖКТ. Одновременно назначается метотрексат как базисная терапия.

При серопозитивном артрите применяются препараты золота В последние годы применяется системная энзимотерапия.

При любом варианте для лечения назначается вобензим и флагензим (при массе тела до 50 кг доза 1 табл. 3 раза в день, выше 50 кг 2 табл. 3 раза в день, курс, которым проводится лечение ювенильного ревматоидного артрита у детей – 6 мес.

Неэффективность нестероидных противовоспалительных препаратов, на фоне которых сохраняется высокая клинико-лабораторная активность суставного синдрома, тем более с вовлечением новых суставов, внутренних органов или глаз, является показанием для назначения глюкокортикостероидов и нередко в сочетании с цитостатиками назначается преднизолон внутрь из расчета 0,8-1 мг/кг/сут. Длительность курса, которым проводится лечение ЮРА - 2-3 месяца с последующей при необходимости поддерживающей гормональной терапией. Обязательно назначаются и так называемые базисные препараты.

Чтобы вылечить ювенильный артрит у ребенка, глюкокортикоиды вводятся также внутрисуставно: метилпреднизолон (метипред), бетаметазон (дипроспан). Доза зависит от величины сустава.

В один и тот же сустав препарат вводят не более 5 раз с интервалом в 5 дней. Курс можно повторить (вовлечение новых суставов, обнаружения или нарастания титров РФ).

Базисные препараты:

• Хинолоновые в дозе 5-7 мг/кг (максимально 400 мг), всю дозу на ночь.
• Плаквинил, хлорохин в дозе 125-250 мг/сут в зависимости от возраста 1 раз в день на ночь после еды.
• Метотренсат внутрь 2-3 раза в неделю. Недельная доза от 2,5 до 7,5 мг/м² поверхности тела. Применяется ограниченно из-за побочных реакций (почки, костный мозг, зрительный нерв). Может быть использован при тяжелых полиартритических вариантах с персистенцией высоких титров.
• Сульфасалазин по 0,5-1 г/сут в 2 приема.

Базисные препараты лечения назначают на длительный срок, от одного года до нескольких лет.

Проведение базисной терапии приводит к уменьшению потребности в НПВС и глюкокортикостероидов.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение месяца или прогрессировании увеита назначают циклоспорин в дозе 2-3 мг/кг/сут в 2 приема.

Иммунотерапия ювенильного ревматоидного артрита

Иммуноглобулин для в/в введения (пентаглобин, интраглобин, сандоглобулин) в дозе 0,4-2 г/кг/сут в течение 4-5 дней. Вводят капельно по 10-20 капель в минуту в течение 15 мин, затем скорость увеличивают до 2 мл/ мин. При необходимости инфузии повторяют каждые 4 недели.

Использование генно-инженерного рекомбинаторного а2-интерферона 1 000 000 ME через день в течение 1 мес., затем та же доза – 1 раз в неделю.

Лечение синдрома Висслера-Фанкони

После комплексного бактериологического, вирусологического и гематологического обследования с диагностической целью может быть проведена терапия глюкокортикостероидами ех juvantibus, учитывая большие дифференциально-диагностические трудности при этой форме ювенильного ревматоидного артрита [Пуринь В. И., 1999]. Как свидетельствует опыт исследователя, в течение 3 дней назначают препарат преднизолон 4-5 мг/кг.

После лечения у детей, больных с синдромом Висслера-Фанкони практически сразу же улучшается состояние, нормализуется температура тела, исчезают сыпи и артралгии. Полная нормализация клинической картины является показанием для перехода на дозу 2 мг/кг/ сут, через 10 дней – 1,5 м²/кг/сут и еще через 10 дней – снижение дозы гормонов 1 раз в 3 дня до достижения дозы 0,8-1,1 мг/кг. Дальнейшее снижение до полной отмены следует проводить медленно, на протяжении 8-12 мес. При достижении поддерживающей дозы (0,1-0,15 мг/кг) следует избегать снижения или отмены ГКС в конце весны и летом. Общая длительность гормональной терапии при ювенильном артрите с синдромом Виселера-Фанкони составляет не менее 1,5 лет.

Лечение изолированных ревматоидных увеитов и суставных форм с поражением глаз

В лечении увеита может понадобиться помощь окулиста. Местно могут быть использованы ГКС в сочетании с мидриатиками и средствами, улучшающими микроциркуляцию. При наличии суставного синдрома используются системно НПВП, препаратом выбора является индометацин [Пуринь В. И., 1999]. Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 10-14 дней или прогрессирование глазного синдрома является показанием к назначению цитостатиков – циклофосфан по 4-5 мг/кг/сут. Показанием для старта цитостатической терапии при ювенильном ревматоидном артрите являются острые и серопозитивные формы. Для уменьшения побочных явлений циклофосфана назначаются оральные ГКС в дозе 0,2-0,5 мг/кг/сут по интермиттирующей схеме. Поддерживающая доза ГКС не должна быть менее 7,5 мг через день. Необходим контроль гемограммы и исследование мочи. Местно чтобы вылечить заболевание могут быть использованы отечественные глазные капли 0,2% раствора циклоспорина.

В период, когда проводится лечение ювенильного ревматоидного артрита у детей, показана эффективность применения синактена-депо (синтетического препарата АКТГ) для купирования высокоактивных системных форм болезни, а также для снижения дозы гормонов у гормонозависимых детей.

Синактен-депо нормализует функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и позволит избежать длительной терапии ГКС без или в сочетании с цитостатиками.

Кроме традиционных методов терапии ювенильного ревматоидного артрита рекомендуется использовать антиоксидантные препараты – витамины А, Е, С, селен, так как при заболеваниях с поражением соединительной ткани нарушены соотношения компонентов антиоксидантной системы.

Как лечить ювенильный ревматоидный артрит - советы врача

Внутрисуставное введение гидрокортизона (25-50 мг), кеналога (10-20 мг) в крупный сустав при олиго- и моно форме заболевания. В сустав вводят 50 мг циклофосфана, Курс, которым лечат ювенильный ревматоидный артрит составляет 5-7 инъекций. Диметилсульфоксид в виде аппликаций 50% раствора на бидистиллированной воде, в сочетании с гидрокортизоном. Процедуры ежедневно по 30 мин в течение 2 нед. Лечить артрит можно с помощью компрессов с нафталановой мазью, медицинской желчью.

Физиотерапия: фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с гиалуронидазой или гепарином, грязевые, парафиновые или озокеритные аппликации. Внутрисуставное лечебное применение искусственной синовиальной жидкости на основе полимеров и биополимеров 1-2 раза в неделю до 4 - 6 инъекций.

Лазерная терапия суставов. Чтобы лечить ювенильный артрит показана механотерапия на специальной аппаратуре. Большое значение имеет ЛФК, массаж, препятствующие образованию фиброзных спаек и анкилозов. Начинают ЛФК с самой ранней фазы РА, после стихания выраженных экссудативных явлений в суставах.

Диспансерное наблюдение

Осуществляется врачом-ревматологом, педиатром при суставной форме 1 раз в 3 месяца, при суставно-висцеральной – 1 раз в месяц. Важно взаимодействие между врачом и родителями и «активная диспансеризация». Продолжение терапии, рекомендованной стационаром и корреляция с учетом особенностей течения и формы ювенильного ревматоидного артрита, активности процесса, функциональных нарушений.

Проведение вторичной профилактики, то есть профилактики рецидивов с учетом клинических проявлений ювенильного ревматоидного артрита и лабораторных показателей. При появлении признаков обострения процесса необходимо усилить медикаментозную терапию, уменьшить физическую нагрузку (учеба на дому для школьников) или госпитализировать больного в стационар.

Менее благоприятен прогноз лечения при постепенном начале артрита, раннем поражении крупных суставов, при отсутствии ремиссий более года, выявление РФ в сыворотке крови в течение первого года, раннем проявлении эрозий костей. Особенно неблагоприятны для прогноза такие внесуставные поражения, как амилоидоз почек с ранним развитием ХПН, другие васкулиты и нейропатия, поражение глаз.

Прогрессирующий ювенильный ревматоидный артрит у ребенка приводит к инвалидизации, изменению личности (у ряда больных), что делает это заболевание социальной проблемой.

Профилактика

Профилактика возможна только вторичная, т.е. профилактика рецидивов ЮРА, да и то только в том случае, если больной находится постоянно под наблюдением ревматолога. Вторичная профилактика артрита предусматривает постоянное наблюдение за клиническими проявлениями и лабораторными показателями болезни. При наличии признаков начинающегося обострения необходимо усилить медикаментозную терапию, уменьшить физическую нагрузку (учёба на дому для школьников) и в случае необходимости поместить больного в стационар, желательно в тот, где он уже ранее находился.

Прогноз излечения. Это заболевание пожизненное, однако при правильно подобранном лечении и систематическом наблюдении ревматолога возможна длительная ремиссия с удовлетворительным качеством жизни (возможна учёба, приобретение среднего и высшего образования, работа по профессии). При часто рецидивирующем течении, системных проявлениях болезни прогноз более пессимистичен - рано происходит инвалидизация, активная жизнь ограничена.