Лечение острого пиелонефрита у детей

Причины острого пиелонефрита у детей

Заболевание вызывают микробы, обитающие преимущественно в кишечнике: кишечная палочка, протей, энтерококки, клебсиеллы, золотистый или кожный стафилококки.

Патологическая анатомия острого пиелонефрита

Почки несколько увеличены в размерах, имеют гладкую поверхность. Отмечаются гиперемия, отек и инфильтрация слизистой оболочки лоханок. Микроскопически в интерстиции выявляются отек и очаговая инфильтрация лейкоцитами, состоящими преимущественно из нейтрофилов, периваскулярная инфильтрация, повреждение стенок сосудов. Канальцы расширены, выстилающие их эпителиальные клетки дегенеративно изменены, атрофичны, слущены. Местами можно установить разрыв базальной мембраны (тубулорексис) с выходом в просвет канальцев бактерий, воспалительного детрита, эпителиальных клеток и лейкоцитов. Клубочки в основном остаются без изменений, в отдельных из них имеются признаки воспаления.

По каким симптомам узнать острый пиелонефрит у детей?

Клиника заболевания очень своеобразна у маленьких детей и протекает особенно тяжело у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Начальными симптомами являются лихорадка, достигающая 38 - 40°С, нарастающие явления интоксикации; появляются диспепсия, рвота или частые срыгивания, но иногда бывают запоры. Возможны менингеальные признаки без патологических изменений в спинномозговой жидкости (менингизм). Генерализация процесса, напоминающего сепсис, сопровождается изменениями не только в почках, но также в печени, надпочечниках, центральной нервной системе. Появляются водно-электролитные сдвиги, снижается масса тела, развиваются ацидоз, желтуха, дегидратация. Дизурические явления почти не выражены. Однако мочеиспускание у малышей раннего возраста может сопровождаться криком, иногда ему предшествует беспокойство, изменение окраски кожных покровов.

У ребят более старшего возраста болезнь может начинаться менее остро и обнаруживаются симптомы, указывающие на острое воспаление нижних мочевых путей: недержание мочи, частые позывы к мочеиспусканию, которые нередко сопровождаются зудом или чувством жжения. Появляются жалобы на боли в поясничной области или в животе. Выявляется положительный симптом Пастернацкого.

Показатели мочи при пиелонефрите

Наиболее характерным симптомом являются патологические находки в моче. Она часто становится мутной и может содержать небольшое количество белка. В осадке обнаруживается множество лейкоцитов, большое количество эпителиальных клеток, могут быть эритроциты и даже макрогематурия (при папиллярном некрозе), сгустки свежей крови, свидетельствующие об остром воспалительном процессе в мочевом пузыре. Лейкоциты, как правило, представлены нейтрофилами. Почти всегда обнаруживается большое число микробов. Их необходимо подсчитывать (50-100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи является достоверным признаком микробно-воспалительного процесса) и определять чувствительность к антибиотическим и уросептическим средствам. Наряду с этим в крови больных происходят сдвиги, отражающие воспаление: повышение СОЭ и дифениламиновой реакции, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Выявляется умеренная анемия. Обнаруживается повышенный титр сывороточных антител к бактериям, выделенным из мочи.

Лихорадка ремиттирующего типа, иногда с ознобом и потливостью, держится около одной недели. Постепенно в течение 1 - 2 последующих недель все явления стихают. В тех случаях, когда заболевание затягивается более чем на 3 месяца или наблюдаются рецидивы, диагноз острого пиелонефрита надо пересмотреть и, возможно, изменить его в пользу обострения хронического процесса, рецидивы которого ошибочно принимались за острую мочевую инфекцию.

При обострении наблюдаются:

• болевой синдром;
• мочевой синдром;
• дизурические расстройства;
• симптомы интоксикации.

Ведущие синдромы заболевания у старших детей в острый период отражены в таблице.

Таблица. Ведущие синдромы острого пиелонефрита у детей старшего возраста

Синдром

Симптоматика

Болевой Дизурический (при вовлечении в патологический процесс нижних мочевых путей) Интоксикации

Боли в животе (нередко без определённой локализации) и поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке. Положительный симптом Пастернацкого Частые позывы к мочеиспусканию, болезненность или ощущение жжения (особенно в конце мочеиспускания), возможно неудержание мочи Повышение температуры тела (иногда до фебрильных цифр) с ознобом, головная боль, слабость, анорексия, бледность кожных покровов

Как протекает острый пиелонефрит у детей?

Особенности клинической картины болезни у мальчиков и девочек раннего возраста, в частности преобладание внепочечных симптомов, обусловлены морфологической незрелостью мочевой системы и склонностью к генерализаций воспалительного процесса. Заболевание начинается с гипертермии, нарастающих симптомов токсикоза и эксикоза. Бурное начало особенно характерно для детей с постгипоксической энцефалопатией. Возбуждение, характерное для первых дней болезни, быстро сменяется адинамией. Возможны явления менингизма. У ребёнка, больного острым пиелонефритом, снижается масса тела из-за выраженной анорексии, упорных срыгиваний и рвоты, жидкого стула. Диспептические явления могут преобладать над дизурическими. Иногда при внимательном наблюдении за ребёнком можно отметить беспокойство перед или во время мочеиспускания. В целом клиническая картина острой мочевой инфекции у малышей раннего возраста напоминает сепсис и сопровождается изменениями не только в почках, но также в печени, надпочечниках и ЦНС.

Лихорадка ремиттирующего типа, иногда с ознобом и потливостью, сохраняется около недели. В течение последующих 1-2 недели все проявления постепенно исчезают. Если заболевание затягивается более чем на 3 месяца или рецидивирует, диагноз острого пиелонефрита следует пересмотреть с целью исключения обострения хронического процесса.

Осложнения острого пиелонефрита

Среди осложнений следует выделить сепсис, апостематозный нефрит (интерстициальный нефрит, характеризующийся формированием множественных гнойных очагов, особенно в корковом слое почки), карбункул почки, паранефрит, пионефроз и некроз почечных сосочков. Осложнения более характерны для детей раннего возраста.

Как диагностируют острый пиелонефрит у детей?

Для постановки диагноза необходимы лабораторно-инструментальные исследования:

• анализы мочи в динамике (1 раз в 7 – 10 дней). При сомнительных результатах показано проведение проб (Нечипоренко, Амбурже, Аддиса – Каковского);
• посевы мочи из «средней» струи {не менее 3 раз) с определением вида и степени бактериурии.

Определение функционального состояния почек:

• проба Зимницкого (1 раз в 7 – 10 дней);
• определение клиренса креатинина и коэффициента реабсорбции (проба Реберга);
• определение почечного кровотока и секреторной функции почек (изотопная ренография, ангиография);
• биохимический анализ крови (уровень общего белка, холестерина, остаточного азота, креатинина, мочевины). Дополнительные исследования: УЗИ, рентгеноскопические и др.

Наиболее характерны для пиелонефрита такие симптомы, как патологические включения в моче. Она часто становится мутной, может содержать небольшое количество белка. В осадке обнаруживают множество лейкоцитов, иногда - лейкоцитарные цилиндры, большое количество эпителиальных клеток, могут быть эритроциты, возможны гематурия (при папиллярном некрозе) или сгустки свежей крови, свидетельствующие об остром воспалительном процессе в мочевом пузыре. Лейкоциты обычно представлены нейтрофилами. Почти всегда выявляют большое количество микроорганизмов (50 000-100 000 микробных тел в 1 мл, взятом из средней порции выделяемой мочи, - достоверный признак бактериального воспалительного процесса у детей старшего возраста, 10000 микробных тел в 1 мл - у младшей возрастной группы).

При исследовании крови обнаруживают умеренную анемию, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, концентрации Среактивного белка, диспротеинемию. Изменяются показатели иммунной системы: количество Т и Влимфоцитов, содержание Ig. Определяют повышенный титр сывороточных AT к бактериям, выделенным из мочи.

Как проводится диагностика острого пиелонефрита у ребенка?

Диагностика этой болезни особенно трудна у маленьких детей. Это заболевание необходимо исключить у любого ребёнка первых лет жизни при немотивированных лихорадке, интоксикации и диспептических явлениях. У старших детей в типичных случаях ориентируются на совокупность таких симптомов, как лихорадка, дизурия и боли в пояснице или животе. Основные симптомы - изменения в моче (лейкоцитурия и бактериурия). Диагноз должен содержать следующую информацию:

• Определение патогенетической сущности процесса (первичный или вторичный пиелонефрит) с указанием предрасполагающих к его развитию факторов (аномалии развития, рефлюкс, камни, нарушения обмена веществ и т.д.)
• Период заболевания (активный, обратного развития симптомов, полная клиниколабораторная ремиссия).
• Состояние функций почек.
• Наличие или отсутствие осложнений.

При подозрении на болезнь обязательно назначают УЗИ органов мочевыделения для уточнения размеров, положения, особенностей анатомического строения почек (удвоение, гипоплазия и др.) и состояния собирательной системы, возможного выявления камней в почках или мочевом пузыре, оценки почечного кровотока.

Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита

В первую очередь данное заболевание дифференцируют от острого гломерулонефрита, возникающего не в острый период бактериального или вирусного заболевания, а спустя 2 - 3 недели после стрептококковой инфекции. Гломерулонефрит почти всегда развивается на фоне уже нормальной температуры тела и редко сопровождается дизурическими расстройствами. Отёки или пастозность тканей, артериальная гипертензия, наблюдаемые у большинства больных гломерулонефритом, также не характерны для этого заболевания. Олигурия начального периода гломерулонефрита контрастирует с полиурией, часто выявляемой в первые дни ОП. При гломерулонефрите преобладает гематурия, в осадке мочи всегда выявляют цилиндры, но количество лейкоцитов незначительно, часть их составляют лимфоциты. Бактериурия отсутствует. Снижение концентрационной способности почек (в пробе по Зимницкому максимальная плотность мочи ниже 1,020 при диурезе менее 1000 мл/сут), аммониогенеза и ацидогенеза сочетается при пиелонефрите с нормальным клиренсом креатинина (при гломерулонефрите последний снижен).

Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита с сепсисом

Необходимо проводить диагностику с сепсисом (если болезнь не стала следствием сепсиса), а также острым аппендицитом, который при атипичном расположении червеобразного отростка может сопровождаться дизурическими явлениями при отсутствии симптомов раздражения брюшины. В последнем случае для установления правильного диагноза большое значение имеют исследование per rectum, позволяющее выявить болезненный инфильтрат в правой подвздошной области, и повторные анализы мочи. При стойком отсутствии бактериальной флоры в моче показано её исследование на микобактерии.

В каждом случае острой мочевой инфекции чрезвычайно важно решить вопрос, ограничивается ли патологический процесс нижними мочевыми путями или распространяется на лоханки и тубулоинтерстициальную ткань почек, т.е. определить заболевание как пиелонефрит, цистопиелонефрит или цистит. Пиелонефрит протекает значительно тяжелее цистита. При цистите отсутствуют изменения в моче, относимые к абсолютным признакам ОП: лейкоцитарные цилиндры, высокая активность ферментов, характерных для эпителия канальцев, и высокая концентрация р₂микроглобулинов, наличие бактерий, покрытых AT (выявляют с помощью люминесцентной микроскопии). В отличие от цистита, ОП сопровождается увеличением титра антибактериальных AT в сыворотке крови, снижением концентрационной способности почек, аммониогенеза и ацидогенеза.

Как лечить острый пиелонефрит у детей?

Лечение направлено на борьбу с инфекционным процессом, интоксикацией, восстановление уродинамики и функций почек, повышение реактивности организма.

В острый период необходим постельный режим, особенно при высокой температуре тела, ознобе, выраженной интоксикации, дизурических расстройствах и болевом синдроме.

Для лечения назначают диету с ограничением экстрактивных веществ, экскретируемых эпителием канальцев и оказывающих раздражающее действие (перец, лук, чеснок, насыщенный бульон, копчёности, кофе и др.)

С целью форсирования диуреза в рацион целесообразно включать свежие фрукты и овощи с диуретическими свойствами (арбузы, дыни, кабачки, огурцы).

Рекомендуют увеличить приём жидкости на 50% по сравнению с возрастной нормой.

Детям раннего возраста, а также и более старшим детям при тяжёлом течении заболевания показана для лечения трансфузионная, регидратационная и дезинтоксикационная терапия.

Препараты для лечения острого пиелонефрита

Всем больным назначают антибиотики. При тяжёлом течении заболевания лечение начинают с парентерального введения антибактериальных препаратов (предпочтительно бактерицидных). Большинству больных стартовую антибактериальную терапию лечения назначают эмпирически, поскольку результаты бактериологического исследования и определения чувствительности микробной флоры могут быть получены только через 48-72 ч, а начинать терапию следует безотлагательно. При отсутствии эффекта от лечения через 3 дня эмпирической терапии проводят её коррекцию со сменой антибиотика в соответствии с антибиотикограммой. Для эмпирической (стартовой) антибактериальной терапии в острый период болезни при тяжёлом и среднетяжёлом течении можно использовать следующие препараты.

• "Защищенные" пенициллины [амоксициллин + клавулановая кислота (например, амоксиклав, аугментин), ампициллин + сульбактам (например, уназин)].
• Цефалоспорины II поколения (цефуроксим и др.)
• Цефалоспорины III поколения (цефотаксим и др.)
• Аминогликозиды (амикацин и др.)

Какими средствами проводится лечение острого пиелонефрита у детей?

Препараты вводят парентерально. По мере уменьшения активности процесса их назначают перорально.

• При развитии сепсиса или для воздействия на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (хламидии, микоплазму, уреаплазму) используют комбинации антибиотиков, макролиды.
• Допускают назначение фторхинолонов, в том числе и детям младшей возрастной группы, как в виде монотерапии, так и в сочетании с антибиотиками.
• После курса лечения антибиотиками (7 - 14 дней) для лечения назначают уросептики.
• Из группы нитрофуранов чаще используют фуразидин (фурагин) в дозе 5 - 8 мг/сут. При уменьшении активности процесса препарат можно назначить 1 раз в сутки на ночь в размере половины суточной дозы.
• Применяют налидиксовую кислоту (например, невиграмон; 60 мг/кг/сут), оксолиновую кислоту (например, грамурин; 20-30 мг/кг/сут), пипемидовую кислоту (15 мг/кг/сут), нитроксолин (например, 5НОК; 8-10 мг/кг/сут).

Длительность лечения составляет 1 - 3 месяца - до полной санации мочи. После антибактериальной терапии можно назначить сборы трав, обладающих антисептическим, регенераторным и мочегонным свойствами. Показана щелочная минеральная вода (Смирновская, Ессентуки 20 и др.).

Прогноз лечения острого пиелонефрита

Прогноз для жизни благоприятный, выздоровление происходит в 80% случаев. Летальные исходы редки, в основном у детей раннего возраста при развитии таких осложнений, как сепсис, апостематозный нефрит, карбункул почки, воспаление паранефральной клетчатки. Все дети, перенёсшие острый пиелонефрит, не менее 3 лет находятся на диспансерном учёте с ежемесячным контрольным исследованием мочи.