Хронический пиелонефрит у детей

Причины хронического пиелонефрита у детей

Переходу острой болезни в хроническую форму способствуют факторы, приводящие к уростазу (дисплазия почечной паренхимы, пузырномочеточниковый рефлюкс), цистит, вульвовагинит, изменённая реактивность организма ребёнка и неадекватное лечение ОП. В некоторых случаях хроническая форма болезни развивается исподволь и не имеет точно установленного начала (первично-хронический пиелонефрит).

Патологическая анатомия хронического пиелонефрита

Поражение обычно двустороннее, но возможно преобладание изменений с одной стороны. Поверхность почек неровная, капсула спаяна с подлежащей тканью и снимается с трудом. Лоханки и мочеточники расширены, чашечки деформированы. Микроскопически выявляются инфильтративно-склеротические изменения в интерстиции, воспалительно-некротические явления в стенке сосудов, их гиалиноз и склероз, дистрофия и атрофия канальцевого эпителия, расширение просвета и атрофия канальцев. Большинство клубочков сохраняет обычный вид, но некоторые из них имеют выраженную перигломерулярную патологию.

По каким симптомам определить хронический пиелонефрит?

Клинические проявления заболевания менее яркие по сравнению с таковыми ОП и зависят как от этиологии и патогенетической сущности патологического процесса (первичный, вторичный), так и от особенностей течения, которое может быть манифестным, характеризуясь волнами обострений (рецидивами), и латентным.

В период рецидива нередко наблюдаются лихорадка, озноб, воспалительная реакция со стороны крови, дизурия, характерные изменения в моче, бактериурия. Боли в животе отмечаются чаще, чем в пояснице. Вне обострения симптоматика довольно скудная. Однако у некоторых детей наблюдается:

• быстрая утомляемость,
• имеются жалобы на головную боль,
• отмечаются бледность,
• астенизация, что является в основном отражением хронической интоксикации.

Изменения мочи становятся менее отчетливыми, число лейкоцитов в осадке существенно уменьшается, бактериурия часто отсутствует, особенно при однократном исследовании. ХП латентного течения распознается обычно при случайном выявлении лейкоцитурии, а иногда и бактериурии, проходящих обследование с профилактической или иной целью и не имеющих ни лихорадки, ни дизурии или иных симптомов болезни. Однако и в подобных случаях тщательное наблюдение за ребенком позволяет установить нерезко выраженные симптомы хронической интоксикации.

Основные признаки хронического пиелонефрита

Начавшись в детстве, болезнь длится иногда не один десяток лет, заявляя о себе отдельными редкими эпизодами в определенные периоды жизни, чаще всего в ранние сроки брака, во время беременности (пиелиты беременных). В остальное время эти лица считают себя здоровыми. Тем не менее персистирование инфекции в почечной ткани и медленно развивающиеся структурные изменения и нефросклероз приводят в конечном итоге к ХПН и артериальной гипертонии. В большинстве наблюдений процесс становится явным в зрелом возрасте при далеко зашедших, необратимых изменениях в почках. У малышей артериальная гипертония как один из симптомов не имеет большого значения, так как встречается всего лишь в 1,5% случаев, в основном при вторичном его происхождении, в стадии ХПН (у взрослых достигает 10-25% уже в начальной стадии заболевания). И несмотря на то что функциональная способность почек снижается также в сравнительно поздние сроки, по материалам Европейской ассоциации гемодиализа и трансплантации почек, хронический пиелонефрит занимает третье место как причина ХПН, уступая по частоте гломерулонефриту, наследственным и врожденным нефропатиям.

Как диагностируют хронический пиелонефрит у детей?

Его диагностировать нелегко, особенно в случаях латентного его течения, и диагноз требует уточнения. В связи со скудностью изменений в осадке мочи анализы следует делать повторно, используя количественные методы подсчета форменных элементов (Каковского-Аддиса, Нечипоренко) с определением числа клеток Штернгеймера - Мальбина и активных лейкоцитов. При необходимости прибегают к провокационным пробам, используя преднизолоновый тест.

Весьма информативными являются рентгеноурологические методы обследования больных (экскреторная урография, телевизионная пиелоскопия, микционная цистоурография), выявляющие размеры, контуры и расположение почек, неравномерность поражения их паренхимы (нефросцинтиграфия), рефлексы и иные препятствия к оттоку мочи, такие симптомы пиелонефрита, как локальные спазмы и асимметричная деформация чашечно-лоханочной системы, гиперкинезия, атония мочевых путей и др. Определенную помощь оказывает изотопная ренография, которая может выявить преимущественно одностороннее нарушение секреции и экскреции изотопа проксимальными канальцами, снижение почечного плазмотока.

Существенные сведения дают результаты функциональных почечных проб, отражающие сниженную способность к осмотическому концентрированию мочи и аммониоацидогенезу, что при удовлетворительной клубочковой фильтрации говорит о преимущественном поражении канальцев и интерстиция. Морфобиопсийное исследование почечной ткани не всегда бывает результативным вследствие очаговости поражения. Перспективной является диагностика с использованием иммунофлюоресцентных методов исследования сыворотки крови на наличие антибактериальных антител и особенно мочи на присутствие антител, фиксированных на бактериях. Принимая во внимание возможность развития ХП как осложнения нарушений обмена веществ или наследственной тубулопатии, у каждого больного надо определять экскрецию аминокислот, фосфора, оксалатов, уратов.

Диагноз хронического пиелонефрита, так же как и острого, должен отражать:

• первичность или вторичность заболевания,
• характер течения (рецидивирующее, латентное),
• период заболевания (активный, частичная или полная клинико-лабораторная ремиссия),
• функциональное состояние почек (сохраненные функции, нарушенные, ХПН),
• или стадию болезни (компенсации, ХПН).

С этой целью проводятся функциональные почечные пробы, в крови определяется равновесие кислот и оснований (РКиО), содержание натрия, калия, мочевины, креатина.

Дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита

Дифференциальная диагностика представляет большие затруднения при разграничении ХП в терминальной стадии и хронического гломерулонефрита. Она требует исключения интерстициального нефрита, развивающегося под влиянием нефротоксических веществ и туберкулеза почек, особенно при одностороннем пиелонефритическом процессе. При этом учитываются данные анамнеза, туберкулиновых проб, клинико-рентгенологического обследования больного, результаты изучения мочи на микобактерии туберкулеза.

Скудность изменений мочевого осадка при малосимптомном течении болезни заставляет дифференцировать его от воспалительных процессов в наружных половых органах (вульвит, вульвовагинит), в связи с чем необходимы консультация детского гинеколога и исследование вагинального мазка.

Как лечить хронический пиелонефрит у детей?

При обострении показана госпитализация. ребенок должен находиться в постели весь лихорадочный период, позднее, как только исчезнут дизурия и боли в пояснице, в этом нет необходимости даже при сохраняющихся изменениях в моче. Назначается диета, приближенная к столу № 5, состоящая в основном из молочно-растительных блюд и корригирующаяся с учетом экскретируемых солей. После 7 -10-го дня вводят мясо, рыбу. Исключаются пряности, копчености, экстрактивные вещества, консервы, жареное мясо. Учитывая полиурию, лихорадку, интоксикацию, рекомендуется во время лечения обильное питье компотов, морсов, киселя, соков, минеральных вод.

Средства лечения хронического пиелонефрита

Лекарственная терапия направлена на ликвидацию микробно-воспалительного процесса. Она проводится длительно, систематически. В лихорадочный период лечение начинают с антибиотиков, подбираемых по чувствительности к ним микрофлоры мочи, предпочитая менее нефротоксичные (курс 7 - 10 дней, иногда до 15 дней). При ХПН возрастную дозу уменьшают наполовину или на треть. Санация мочи еще не означает подавления инфекции в почечной ткани, поэтому после 1 - 2 курсов антибиотикотерапии лечение продолжают в течение 6 - 9 мес., чередуя нитрофураны с другими уросептиками.

После того как лейкоцитурия будет устранена или станет стабильно минимальной, терапия проводится прерывистым методом с постепенным удлинением интервалов времени между приемом химиотера-певтических препаратов до 10 - 15 - 20 дней в течение каждого последующего месяца. Поздние профилактические противорецидивные курсы становятся еще более редкими. Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, лежащего в основе ХП, требует удлинения срока активного лечения до 10 - 12 мес. После этого при безуспешности консервативной терапии ставится вопрос об оперативном устранении рефлюкса. Выраженные явления сопутствующего цистита требуют специального лечения (инсталляции лекарственных веществ, принудительные мочеиспускания, физиотерапевтические процедуры на область мочевого пузыря).

Диета при хроническом пиелонефрите у детей

В промежутках между приемом лекарственных средств рекомендуются питье клюквенного и брусничного морса, физиотерапия. Следует назначать сборы трав, обладающих мочегонным, антисептическим, противовоспалительным, литолитическим действием.

В лечебный комплекс включаются биологические стимуляторы (лизоцим, продигиозан), витамины, дезинтоксикационные и противовоспалительные средства, физиотерапевтические процедуры.

В период ремиссии показано пребывание больных на курортах минеральных вод. Им необходимо проводить санацию экстраренальных очагов хронической инфекции (хронического тонзиллита, холецистита и др.)

Прогноз лечения. Выздоровление наступает у 1/4 - 1/3 детей с первичным хроническим пиелонефритом, у остальных патологический процесс сохраняется. Артериальная гипертония появляется при нарастании нефросклеротических изменений с признаками ХПН. Последняя развивается редко и, как правило, при болезни с обструктивной уропатией или дисметаболическими расстройствами. Обострения заболевания, интеркуррентные инфекции способствуют прогрессированию заболевания, более быстрому появлению почечной недостаточности и артериальной гипертонии.

Профилактика хронического пиелонефрита у детей

Предупреждение инфекционного воспаления в мочевой системе предусматривает прежде всего соблюдение мер гигиенического ухода за детьми, особенно за девочками. Недопустимо длительное пребывание их в пеленках, загрязненных фекалиями. Имеют значение и предупреждение острых кишечных заболеваний, глистной инвазии, ликвидация хронических воспалительных очагов, укрепление защитных сил организма. Следует помнить о необходимости проведения анализов мочи каждому ребенку после любого инфекционного заболевания. С целью предупреждения развития ХП требуется адекватное лечение острой мочевой инфекции.

Каждый ребенок, перенесший острую форму заболевания должен находиться под диспансерным наблюдением в течение 3 лет от начала клинико-лабораторной ремиссии, каждый страдающий хроническим пиелонефритом - до передачи его подростковому врачу. Целью диспансеризации является предупреждение рецидивов, контроль за состоянием почечных функций, определение диетического режима и физических нагрузок, сроков проведения профилактических прививок.

Теперь вы знаете о том, что представляет собой хронический пиелонефрит у детей. Здоровья вашему ребенку!