Вирусный гепатит Д у детей

Причины

Возбудитель - дефектный РНК содержащий вирус рода Deltavirus семейства Togaviridae. Его выделяют только от больных, инфицированных вирусом В. Дефектность возбудителя проявляется в полной зависимости его передачи и репродукции от наличия вируса В. Соответственно, монринфекция абсолютно невозможна. Вирионы имеют сферическую форму, 3537 нм в диаметре. Геном образует однонитевая кольцевая молекула РНК. Суперкапсид включает значительное количество HBjAg вируса В.

Дельта-вирус, HDV открыт в 1977 г. итальянским исследователем М. Rizzetto. Он содержит РНК, имеет размер 35-37 нм. Внешней оболочкой HDV является поверхностный антиген вируса В (HBsAg). В связи с отсутствием собственной наружной оболочки возбудитель получил название "дефектного" вируса (вирус-паразит). В настоящее время известны 3 генотипа вируса Дельта. Репликация вируса Дельта осуществляется только в присутствии возбудителя НВ-вирусной инфекции. В печеночной клетке локализуется, в основном, в ядре. Антиген вируса Дельта устойчив к нагреванию, действию кислот, ультрафиолетовому облучению, но инактивируется щелочами и протеазами.

Эпидемиология

Источником из-за которой появляются симптомы вирусного гепатита Д являются больные острой и, особенно, хронической Дельта-инфекцией, "здоровые" носители вируса Дельта.

Как передается гепатит Д? Механизм по которому передается заболевание: гемо-контактный.

Пути передачи. Заражение Дельта-вирусом происходит при переливании вируссодержащей крови и ее препаратов, а также использовании медицинских инструментов, загрязненных вируссодержащей кровью. Риск инфицирования Дельта-вирусом особенно высок у реципиентов донорской крови и ее препаратов (больные гемофилией, гемобластозами, ожоговые больные и т. д.), а также у лиц, находящихся на гемодиализе, в лечении которых используют гемосорбцию, плазмаферез и т. д.

Возможна трансплацентарная передача вируса Д от матери плоду. Однако чаще новорожденные инфицируются в родах или сразу после рождения за счет контаминации дельта-содержащие крови матери через поврежденные кожу и слизистые оболочки.

Наиболее восприимчивы к Дельта-инфекции дети раннего возраста и больные хронической формой В.

Вирус гепатита Д выявляют у 5% людей, инфицированных вирусом гепатита В.

Патогенез

Входные ворота: инфекция проникает в организм человека через поврежденные кожу и слизистые оболочки, гематогенным путем заносится в печень. Вирус Дельта локализуется, преимущественно, в ядрах гепатоцитов. Он поражает генетический аппарат печеночной клетки: ему свойственно прямое цитопатическое действие с развитием некроза гепатоцитов. В разгар когда наблюдаются следующие синдромы: цитолиза, холестаза, дискинезии желчного пузыря, желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта, мезенхимального воспаления, иммунодепрессивного действия и печеночно-клеточной недостаточности (гепатопривности). Присоединение Дельта-инфекции к гепатиту В (острому, хроническому) или одномоментное инфицирование вирусами В и Дельта обусловливает тяжесть течения (фульминантные формы), неблагоприятные исходы (цирроз печени, первичная гепатоцеллюлярная карцинома) и высокую летальность.

Симптомы

Основные симптомы гепатита Д, которыми проявляется заболевание:

• Дельта-коинфекцией (сочетанная или смешанная инфекция), которая развивается при одновременном инфицировании формами В и Дельта;
• Дельта-суперинфекцией, возникающей при наслоении HDV на хроническую НВ-вирусную инфекцию, протекающую в виде хронического гепатита или "здорового" носительства HBV.

Коинфекция

1. Длительность инкубационного периода, за который развивается вирусный гепатит Д у детей, составляет 1,5-6 мес.
2. Преджелтушный период продолжается 5-12 дней, появляются такие симптомы гепатита Д: лихорадка (температура тела 38° С и выше), боли в правом подреберье. Дети жалуются на головную боль, слабость, общее недомогание. Частыми симптомами являются мигрирующие артралгии в крупных суставах. Нередко отмечаются такие симптомы: адинамия, снижение аппетита, тошнота и рвота. В конце периода появляются насыщенная моча и обесцвеченный кал.
3. В желтушном периоде сохраняется или вновь возникает субфебрильная температура тела, которая держится в течение 7-12 дней, усиливаются боли в правом подреберье, нарастает интоксикация. Характерны уртикарные, пятнистые и пятнисто-папулезные высыпания, гепато-спленомегалия. Важной особенностью коинфекции является двухфазность течения болезни с полными (клинико-ферментативными) обострениями болезни более чем у половины больных на 15 - 32-й дни желтушного периода вирусного гепатита Д. Возможны и биохимические обострения (преимущественно ферментативные). Обострения характеризуются такими признаками гепатита: усилением слабости, головокружениями, болями в правом подреберье, увеличением размеров печени, повышением уровня трансфераз (АлАТ и АсАТ), повышением показателей тимоловой пробы. Предполагается, что первая волна болезни обусловлена действием вируса В, а вторая связана с репликацией. При гепатите Д и коинфекции часто развиваются тяжелые и фульминантные формы с быстрым развитием печеночной комы. Нередко наблюдаются геморрагии в местах инъекций, носовые кровотечения, характерно появление отеков на стопах и нижней трети голеней. Кома приводит к летальному исходу.
4. Послежелтушный период и период реконвалесценции при коинфекции более продолжительные, чем при форме В. Нормализация клинико-биохимических показателей происходит медленно. У детей первого года жизни коинфекция часто приводит к развитию злокачественной (фульминантной) формы болезни. Она характеризуется острейшим молниеносным течением и нередко заканчивается летальным исходом в первые дни от начала болезни.

Дельта-суперинфекция

1. Инкубационный период составляет 1 - 2 мес.
2. Преджелтушный период обычно колеблется от 3 до 5 дней. Заболевание начинается остро и появляются такие симптомы гепатита Д: астено-вегетативным синдром и диспепсические расстройства. Нередко повышается температура тела до 38° С и выше, сохраняясь в течение 2 - 4 дней. Типичны интенсивные боли в правом подреберье, многократная рвота. Артралгии, преимущественно в крупных суставах, отмечаются у одной трети больных. В конце этого периода появляются насыщенная моча и частично обесцвеченный кал. Иногда наблюдается отечность голеней.
3. Желтушный период вирусного гепатита Д характеризуется такими симптомами: желтушным окрашиванием склер, кожи и нарастанием симптомов интоксикации за счет усиления нарушения функций печени (обменной и дезинтоксикационной). Отмечаются симптомы лихорадки в течение 3-5 дней. Прогрессирует общая слабость, отмечаются отвращение к пище, тошнота. Нередко наблюдаются боли и тяжесть в правом подреберье. Увеличиваются отеки на голенях, иногда появляется отечность суставов, скопление жидкости в брюшной полости (асцит). Часто встречаются клинико-биохимические обострения. У всех больных в этот период выявляется гепа-тоспленомегалия, иногда спленомегалия превалирует над гепатомегалией.
4. Для послежелтушного периода и периода реконвалесценции свойственны повторные клинико-биохимические обострения в сочетании с симптомами лихорадкой в течение короткого промежутка времени (1-2 дня). Болезнь принимает затяжное, а нередко и хроническое течение, часто формируются хронический агрессивный гепатит и цирроз печени. У носителей HBsAg нередко возникает хроническая форма болезни.

Диагностика

Диагностика хронического заболевания основывается на анамнестических и клинических (интоксикация, геморрагический синдром, увеличение и уплотнение печени, внепечёночные знаки), биохимических (увеличение АЛТ, тимоловой пробы, диспротеинемия, гипербилирубинемия и др.), иммунологических (признаки иммунного воспаления, специфические маркёры) и морфологических данных.

Опорно-диагностические признаки:

• развитие у больного НВ-вирусной инфекцией фульминантной формы;
• развитие у больного НВ-вирусной инфекцией (острой или хронической) клинико-биохимического обострения.

Лабораторная диагностика гепатита Д

Для коинфекции характерно одновременное наличие в сыворотке крови маркеров острого гепатита В (HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM, ДNA HBV) и маркеров острого гепатита Д (AgД, анти-Дельта IgM). В периоде реконвалесценции коинфекции не обнаруживаются HBeAg, ДNA HBV, AgД, однако выявляют анти-НВе, анти-HBs, происходит смена анти-НВс IgM на анти-НВс IgG и смена анти-Д IgM на анти-Д IgG.

При Дельта-суперинфекции в стадии репликации НВ-вируса в сыворотке крови определяют маркеры гепатита В (HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM) и гепатита Д (AgД, анти-Дельта IgM).

Дифференциальная диагностика гепатита Д

Дифференциальный диагноз проводят с пигментными гепатозами (синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Дубина-Джонсона), паразитарными (описторхоз, эхинококкоз), наследственными (гликогенозы, липоидозы, недостаточность антитрипсина), обменными (болезнь Уилсона-Коновалова) и другими заболеваниями. При дифференциальной диагностике используют данные УЗИ печени, ФЭГДС, КТ, панкреохолецистографии, ангиографического, радионуклидного и других методов исследования.

Лечение заболевания

При хронической Дельта-вирусной инфекции препаратами выбора являются реаферон, виферон, тактивин, левамизол, натрия нуклеинат, вакцина БЦЖ. Указанные препараты используют только в специализированных гепатологических стационарах.

Гепатит Д не имеет специфической терапии. Основное лечение гепатита Д – соблюдение режима (постельный режим, диетические ограничения); исключение тугоплавких жиров и жирной пищи, колбас и продуктов промышленного консервирования, специй, пряностей, приправ, грибов, пирожных, шоколада; полезны овощи, фрукты, мед, соки, муссы, кисломолочные продукты, каши из «незащищенной» крупы.

Из медикаментов назначают поливитамины, желчегонные (минеральные воды, магния сульфат). При среднетяжелом и тяжелом течении формы В применяют инфузионную терапию, парентерально интерферон, иногда глюкокортикоиды, а в послежелтушном периоде «Эссенциале», «Гептрал», «Карсил», «Легалон».

Критерии выздоровления

Исчезновение симптомов интоксикации, желтухи, нормализация размеров печени, селезенки, цвета мочи и стула. Лабораторные критерии – нормализация трансаминаз (ACT, АЛТ, билирубина) в сыворотке крови. Диспансерное наблюдение после выздоровления не менее 6 месяцев. В случае хронического течения гепатитов В, С, Д – многие годы.

Противоэпидемические мероприятия:

• Изоляция больного.
• На контактных накладывается карантин на 35 дней от момента разобщения с больными.
• Дезинфекция в очаге заболевания.

Лечение легкой формы гепатита Д

• базисная АГТТ – 20 дней;
• режим полупостельный – 10 дней;
• диетотерапия – стол № 5.

Лечение среднетяжелой формы

• базисная АГТТ – 20 дней;
• постельный режим – до восстановления цвета мочи, далее полупостельный – 2 – 3 недели;
• диетотерапия – стол № 5;
• пероральная дезинтоксикационная терапия в объеме 40 – 50 мл/кг (5% раствор глюкозы, столовая негазированная минеральная вода) с обязательным контролем водного баланса;
• энтеросорбенты – 2 недели;
• поливитаминные комплексы;
• в период реконвалесценции вирусного гепатита Д целесообразно применение желчегонных препаратов.

Лечение тяжелой формы (без признаков гепатодистрофии)

• базисная АГТТ – 30 дней;
• режим постельный до восстановления цвета мочи, далее полупостельный – 3 нед.;
• диетотерапия – стол № 5А 3 – 5 дней (до окрашивания кала), далее стол № 5;
• дезинтоксикационная терапия (внутривенно инфузионная терапия);
• энтеросорбенты – 3 нед.;
• препараты лактулозы – в возрастной дозе 10 – 14 дней;
• при наличии признаков холестаза – урсодезоксихолиевая кислота 10 мг/кг;
• витаминотерапия – комплекс поливитаминов;
• ферментотерапия – ферменты поджелудочной железы до 14 дней;
• «Преднизолон» – при угрозе развития фульминантной формы и у грудничков до 1 года с неблагоприятным преморбидным фоном в суточной дозе 1 – 3 мг/кг 4 раза в день продолжительностью 7 – 10 дней.

Альтернативное лечение гепатита Д

При вирусном гепатите Д

Базисная АГТТ:

• «Энгистол», «Хепель».

Дополнительная:

• Лекарство от гепатита Д - «Гепар композитум», «Мукоза композитум».

При вирусном гепатите В, С, Д

Базисная АГТТ:

• «Энгистол», «Гепар композитум», «Хепель».

Также больные могут принимать:

• «Мукоза композитум», «Коэнзим композитум», «Убихинон композитум».

Прогноз лечения: нередко неблагоприятный, часто наблюдают тяжёлые, фульминантные формы и хронизацию заболевания.

Лечение хронического гепатита Д

Прежде всего, лечение включает базисную, затем симптоматическую и (по показаниям) дезинтоксикационную и противовирусную терапию.

1. К базисной терапии относят режим и диету, назначение витаминов.
2. Режим должен быть максимально щадящим, в активном периоде болезни - полупостельным. Во время лечения ограничивают физические и эмоциональные нагрузки.
3. При назначении диеты учитывают индивидуальные вкусы и привычки больного, переносимость отдельных продуктов и сопутствующие заболевания ЖКТ. Используют преимущественно кисломолочные и растительные продукты; 50% жиров должно быть растительного происхождения. Исключают жирные, жареные, копчёные блюда, мороженое, кофе, шоколад, газированные напитки. Ограничивают мясные и рыбные бульоны, а также количество сырых фруктов. Питание во время лечения гепатита должно быть дробным (45 раз в день).

Как лечат заболевание?

Для нормализации обменных процессов и витаминного баланса чтобы провести лечение гепатита Д назначают витамин С (до 1000 мг/сут.), поливитаминные препараты.

К симптоматической терапии, которой лечат вирусный гепатит Д у детей, относят назначение курсов минеральных вод, желчегонных и спазмолитических средств, ферментных препаратов и пробиотиков для лечения сопутствующих дисфункций желчевыводящей системы и ЖКТ.

При выраженной интоксикации необходимо внутривенно капельное введение гемодеза и 5% раствора глюкозы в течение 2-3 дней.

В активную фазу вирусного гепатита Д (фазу репликации) проводят терапию препаратами интерферона альфа (роферонА, интрон, велферон) и другими противовирусными препаратами (фамцикловир и др.) Интерферон альфа вводят подкожно через сутки, 3 раза в неделю, в течение 6 мес в дозе 3 млн МЕ/м² поверхности тела. Эффективность лечения составляет 20-60%. Хроническая форма болезни резистентна к терапии интерферонами. При неэффективности терапии возможно сочетание интерферона альфа с противовирусными препаратами (ремантадин, рибавирин и др.)

Прогноз лечения: Вероятность полного выздоровления незначительна. По мере прогрессирования процесса развиваются цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома.

Профилактика

Основное значение в профилактике имеют тестирование препаратов крови на маркёры формы В и Д и применение одноразовых шприцев и игл. Перспективным считают широкое внедрение в повседневную практику вакцинации, что снизит и возможности развития дельтаинфекции.

Первичная профилактика гепатита Д не разработана. Вторичная профилактика заключается в раннем распознавании и адекватном лечении. Малыши, перенёсшие острый вирусный гепатит В, С, Д должны состоять на диспансерном учёте не менее одного года. В период диспансерного наблюдения рекомендуют помимо осмотра с определением размеров печени проводить биохимическое исследование сыворотки крови (общий билирубин, активность трансаминаз, осадочные пробы, специфические маркёры и др.) Показаны отвод от медицинских прививок, ограничение физических нагрузок, строгое соблюдение диеты, санаторнокурортное лечение (вне обострения). Широкое внедрение вакцинации позволит решить проблему не только острого, но и хронического гепатита.

Теперь вам известные основные симптомы и способы лечения гепатита Д у маленького ребенка. Здоровья вашим детям!