Случай из практики - синдром ущемления при выполнении движений над головой
18-летний бейсбольный питчер поступил с жалобами на периодически возникающие боли в правом плечевом суставе доминирующей руки. Два года тому назад он обратил внимание на появление боли в этом участке к концу каждой игры, особенно если он выполнял более сотни бросков. К концу сезона спортсмен стал быстрее уставать, а к концу каждой игры - терять контроль.
Спортсмен восстановился в период межсезонья, во время которого он сделал упор на занятия силового характера, выполняя жим лежа на скамье, чтобы избавиться от имеющейся проблемы. В следующем сезоне проблемы возникли быстрее: у него снизилась скорость и он плохо контролировал игру. Спустя некоторое время тренер перестал выставлять его в стартовом составе. В конце концов боли в плечевом суставе стали настолько сильными, что спортсмену пришлось обратиться за помощью к врачу.
Дифференциальный диагноз включает:
- плечо метателя;
- привычный передний подвывих;
- разрыв вращательной манжеты плеча;
- повреждение супраспинального нерва;
- внутреннее ущемление.
Во время первичного обследования спортсмен ощущал боль в плечевом суставе, у него были отмечены признаки, характерные для ущемления, слабость наружного вращения и поднимания в плоскости лопаток. Тест устранения вывиха был положительным. Наблюдалось типичное увеличение амплитуды наружного вращения и снижение амплитуды внутреннего вращения по сравнению с этими же показателями здоровой руки. Амплитуда движений была в норме. Был поставлен предположительный диагноз - плечо метателя, который не является специфическим, поскольку с точки зрения патологии может включать частичное уплотнение разрывов манжеты поворота плеча, незначительную нестабильность, разрывы верхней части губы или сочетание перечисленных нарушений.
Спортсмену назначили противовоспалительные препараты для снятия боли и устранения симптомов ущемления. Ему была предложена специальная программа упражнений для укрепления вращательной манжеты плеча, которая предусматривала выполнение вращательных движений в сторону с постепенным переходом к их выполнению в положении, типичном для метания. В подобных случаях можно применить электростимуляцию мышц лопаток. Кроме того, спортсмена обучили некоторым проприоцептивным упражнениям, которые включали компонент выносливости (например, бросать в стенку баскетбольный мяч и ловить его одной и той же рукой). Спортсмен со временем сможет вернуться к метанию, однако для продолжения спортивной карьеры очень важна поддерживающая программа для стабилизирующих мышц.
Спустя 3 мес. (в период межсезонья) спортсмена обследовали повторно. Признаков ущемления выявлено не было. Удалось откорректировать мышечный дисбаланс. К обсуждению был привлечен тренер спортсмена; внимание акцентировалось на технику и использование силы туловища и нижних конечностей. В оставшийся период межсезонья спортсмен продолжал выполнять упражнения на растягивания, упражнения силовой направленности, упражнения реабилитационной программы, а также совершенствовал технику. В следующем сезоне он снова вышел на площадку, демонстрируя хорошую игру.
Подобный сценарий мог бы закончиться и невыходом спортсмена на площадку. В этом случае пришлось бы прибегнуть к артроскопии. Для выявления конкретной патологии в некоторых случаях целесообразно использовать ультразвуковое исследование или ядерно-магнитный резонанс.
Мышечно-сухожильные повреждения: тендопатия ущемления плечевого сустава
В последнее десятилетие изменились представления об ущемлении плечевого сустава спортсмена. Ущемления (частичное повреждение или полный разрыв вращательной манжеты плеча, сопровождающийся сужением пространства между головкой плечевой кости и клювовидно-акромиальной дугой) не обязательно возникают после травмы. Чаще всего они бывают динамичными или вторичными. У спортсмена, как правило, снижается мышечный контроль за головкой плечевой кости. Плечевая кость двигается сверху и скорее сдавливает сухожильные структуры между собой и клювовидно-акромиальной дугой, чем обусловливает сужение анатомического пространства. В последнее время было сформулировано понятие внутреннего ущемления. Оно возникает, когда рука отведена; в экстремальных точках внешнего вращения головка плечевой кости и задненижняя часть суставной впадины лопатки упираются друг в друга, ущемляя подкостное сухожилие. Этот вид ущемления обычно встречается только у спортсменов, выполняющих метательные движения над головой, и связан с чрезмерным внешним вращением и повреждениями капсулы.
В данном случае имеет смысл рассматривать сухожильные структуры, окружающие плечевой сустав, в качестве своеобразных стабилизаторов, поэтому нарушение данной функции приводит к незначительной нестабильности. Нарушение функции сухожилий может также возникнуть в результате усталостных или острых травматических повреждений. Подобное нарушение может привести к внутренней тендопатии, частичному или полному разрыву сухожилия.
