Это хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (например, при применении бронходилататоров) обструкцией бронхиального дерева. В этой статье мы рассмотрим симптомы хронической обструктивной болезни легких или ХОБЛ и лечение недуга, основные признаки у человека.
Симптомы заболевания легких
11-13% людей в общей популяции страдают от симптомов выраженной обструкции дыхательных путей. За последние два десятилетия смертность вследствие ХОБЛ удваивается каждые 5 лет.
Патологию характеризует наличие симптомов поражения бронхиального дерева, эмфиземы лёгких или их сочетание. Болезнь осложняется проявлениями лёгочной гипертензий, ведущей к дыхательной недостаточности лёгочного сердца.
Признаки и классификация ХОБЛ
Болезнь представляет собой следствие длительно протекающих обструктивных заболеваний - хронического бронхита, тяжёлой бронхиальной астмы, эмфиземы.
В соответствии с российскими стандартами 1998 г. ХОБЛ разделяют по степеням тяжести. Именно при симптомах тяжёлой обструкции, входящие в группу обструктивных болезней лёгких, утрачивают нозологические особенности и могут быть объединены в одну группу. Однако и в этих случаях после указания в диагнозе на ХОБЛ следует перечислить симптомы болезни, приведшие к данному заболеванию.
Почему возникает хроническая обструктивная болезнь?
Она определяется болезнью, вызвавшим её признаки (обструктивным бронхитом, реже - бронхиальной астмой), можно проводить и с помощью мониторирования ПСВ - увеличение ПСВ на 20% от среднесуточных величин рассматривают как положительный результат. В обоих случаях положительная проба даёт основание для назначения длительной терапии ингаляционными глюкокортикоидами. Другие функциональные тесты имеют вспомогательное значение и применяются при симптомах тяжёлой формы, а также для дифференциальной диагностики.
Дифференциальная диагностика легких
Дифференциальная диагностика ХОБЛ основана на исключении симптомов локальных и специфических поражений лёгких. При присоединении таких симптомов, как боль в грудной клетке, похудание в течение нескольких месяцев или недель, повышенная СОЭ без обострения болезни, необходимо дополнительное рентгенологическое обследование для исключения рака лёгкого. При ХОБЛ проводят дифференциальную диагностику с пневмонией, пневмотораксом, недостаточностью левого желудочка (отёком), ТЭЛА, обструкцией верхних дыхательных путей.
Рентгенография грудной клетки
Рентгенография грудной клетки показана для дифференциальной диагностики и выявления признаков сопутствующих болезней при ХОБЛ. Выявляют усиление и деформацию лёгочного рисунка (особенно в прикорневых зонах), проявления эмфиземы. В зависимости от типа формирования лёгочного сердца можно обнаружить увеличение его правого отдела или уменьшение поперечника ("капельное сердце").
Бронхография
Бронхография - метод выбора, особенно при первичной диагностике. На бронхограммах при ХОБЛ могут быть выявлены симптомы бронхиолоэктаз в виде мелких полостей диаметром около 3 мм, умеренные цилиндрические расширения бронхов, неровность их внутренних стенок. Рубцовый стеноз, облитерация мелких бронхов и бронхиол, наличие в просвете слизисто-гнойного содержимого проявляются множественными обрывами бронхиальных ветвей V-VII порядка. Исследование необходимо также для исключения бронхоэктатической болезни.
РКТ при хронической болезни
РКТ позволяет выявить степень и распространённость эмфиземы лёгких, исключить симптомы бронхоэктаз или другую локальную патологию.
Бронхоскопия легких
Бронхоскопия показана при первичной диагностике ХОБЛ и как метод исключения других заболеваний органов дыхания. При наличии трудноотделяемой слизисто-гнойной или гнойной мокроты показана лечебно-диагностическая бронхоскопия.
Электрокардиография
ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Хиса (часто наблюдают при обструктивной болезни сердца).
Лабораторные исследования
Анализы крови
В анализе крови изменений обычно не наблюдают (при отсутствии бактериальных обострений). Возможны признаки анемии или симптомы полицитемии. Характерно снижение содержания альфа-антитрипсина в сыворотке крови и отсутствие альфа-глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки.
Мокрота при ХОБЛ
Анализ мокроты или промывной жидкости бронхов может выявить клеточный состав бронхиального секрета, что важно для дифференциальной диагностики с опухолевыми процессами и заболеваниями аллергической природы. Бактериологическое исследование признаков мокроты проводят при наличии продуктивного кашля для идентификации возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам. Всем больным, выделяющим мокроту в течение более 2 нед., проводят её двукратную бактериоскопию для исключения туберкулёза.
Лечение хронической болезни
Просвещение пациента в вопросах собственного заболевания, позволяющее добиться осознанного подхода к терапии, - один из основных компонентов терапевтических мероприятий. Чрезвычайно важным мероприятием считают отказ от курения, что улучшает прогноз, уменьшает степень и скорость падения ОФВх. Также крайне полезны при ХОБЛ физические упражнения, направленные на повышение толерантности к физической нагрузке и тренировку дыхательной мускулатуры.
Средства для легких
Бронхорасширяющие средства. Выбор медикамента, доза и режим приёма зависят от тяжести заболевания. Ингаляционные бронходилататоры в основном применяют с помощью дозированных аэрозолей из баллончиков или спейсеров и сухих пудр из порошковых ингаляторов. При тяжёлом течении и обострении ХОБЛ предпочтительно использование небулайзеров.
На всех этапах ХОБЛ для улучшения функций мукоцилиарного эскалатора рекомендовано назначение муколитических и отхаркивающих средств (например, ацетилцистеина, карбоцистеина, бромгексина, амброксола, фитопрепаратов). Назначают калия йодид 1-3% р-р по 1 столовой ложке 5-6 раз в сутки, бромгексин по 24-80 мг/сут в 3 приёма, амброксол по 30 мг 2-3 раза в сутки, ацетилцистеин по 600 мг 1 раз в сутки. Трипсин и другие протеолитические ферменты показаны для лечения при гнойном бронхите или бронхоэктазах при проведении лечебной бронхоскопии. Также могут быть показаны ингаляции 1-4% р-ра натрия гидрокарбоната 2 раза в сутки длительностью 20-30 мин.
Ингаляционные препараты при ХОБЛ, например будесонид, флутиказон, назначают при снижении OOBi до 50% от должного и ниже. Вероятность успеха ингаляций для лечения высока при наличии в анамнезе положительного результата от применения данных лекарств или при эффективности пробного курса таблетированных или ингаляционных глюкокортикоидов. Недопустимо длительное (более 2 нед) назначение глюкокортикоидов в таблетках, а также препаратов пролонгированного действия для терапии.
Лечение ХОБЛ антибактериальными средствами. Это актуально при бактериальном воспалении в бронхиальном дереве (с чем, как правило, связано обострение заболевания). Антибиотикотерапию для терапии обычно проводят в течение 7-10 сут. Выбор обычно осуществляют эмпирически, исходя из чувствительности возбудителей в данном регионе, но оптимально это делать на основании бактериологического исследования с оценкой чувствительности возбудителя к антибактериальным медикаментам. Препаратами выбора считают макролиды нового поколения (кларитромицин, азитромицин), активированные полусинтетические пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота), пневмотропные фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин), тетрациклины (доксициклин). При отсутствии патологии ЖКТ и гемодинамических нарушений лучше применять таблетированные формы антибиотиков от ХОБЛ.
Хирургические методы ограничены тяжёлой обструкцией, повышающей риск анестезиологических мероприятий. Тем не менее предпринимаются попытки буллэктомий (снижение объёма эмфизематозно расширенных органах), торакоскопических лазерных буллэктомий и даже трансплантации лёгких для терапии хронической обструктивной болезни легких .
Обострения ХОБЛ
Терапия в домашних условиях
В первую очередь назначают или увеличивают дозу бронходилататоров, причём необходимо обязательно проверить правильность техники пользования ингалятором. Антибактериальная терапия показана при наличии не менее 2 из перечисленных признаков: усиления одышки, увеличения количества мокроты, появления гнойной мокроты. Лекарства для выбора - аминопенициллины, макролиды нового поколения. Глюкокортикоиды назначают внутрь или ингаляционно, если больной постоянно принимает внутрь, имеются анамнестические данные об эффективности курса глюкокортикоидной терапии при предыдущих обострениях, недостаточно эффективны бронходилататоры, а также если бронхиальная обструкция у данного пациента развилась впервые. Глюкокортикоиды внутрь при ХОБЛ, как правило, назначают на 7-14 дней, начиная с 30 мг/сут (в пересчёте на преднизолон), с последующим постепенным снижением дозы под контролем состояния больного.
При необходимости поддерживающей терапии гормонами на фоне приёма в дозе 5-10 мг/сут внутрь дополнительно назначают ингаляционные препараты глюкокортикоидов (400-1200 мкг/сут в пересчёте на беклометазона дипропионат, но не более 2000 мкг/сут), а затем полностью переходят на них. Среди отечественных лекарств рекомендуется будесонид в виде порошковых ингаляций в дозе 400-800 мкг/сут. При неэффективности терапии глюкокортикоидами их отменяют и более их применение не возобновляют.
Лечение в стационаре
Когда проводится сигенотерапия от обострений при ХОБЛ? При тяжёлом состоянии больного назначают постоянную оксигенотерапию для поддержания ра02 на уровне не менее 6,6 кПа и рН крови не ниже 7,26.
Используют ли ингаляции для лечения? Да. Назначают ингаляции бета2-адреномиметиков, тихолиноблокаторов или (при недостаточной эффективности) их комбинации через небулайзер каждые 4-6 ч (при необходимости можно чаще) обычно в течение 24-48 ч для лечения. При применении небулайзера показана одновременная ингаляция 02. В последующем назначают в виде дозированного аэрозоля или сухой пудры от ХОБЛ. При недостаточной эффективности ингаляционных препаратов возможно длительное внутривенное введение аминофиллина со скоростью 0,5 мг/кг/ч, при возможности под контролем концентрации теофиллина в крови (терапевтическая концентрация составляет 10-20 мкг/мл).
Какие антибактериальные средства используют? При обострении бактериальной инфекции при ХОБЛ возбудителями, как правило, являются гемофильная палочка, пневмококк и Moraxella catarrhalis, реже - микоплазмы, хламидии. Лекарства - активированные аминопени-циллины, цефалоспорины второго и третьего поколений, пневмотропные фторхинолоны. При их неэффективности или наличии особых показаний возможно назначение антибиотиков резерва (ванкомицина, карбапенемов). Антибактериальную терапию рекомендуют корригировать по результатам микробиологического анализа мокроты.
Когда назначают глюкокортикоиды для лечения? Глюкокортикоиды назначают для лечения, если больной уже принимает внутрь, имеются анамнестические данные об эффективности курса глюко-кортикоидной терапии при предыдущих обострениях, недостаточно эффективны бронходилататоры. Обычно их назначают при ХОБЛ внутрь в дозе 30 мг/сут в пересчёте на преднизолон (при противопоказаниях к приёму препаратов внутрь их вводят внутривенно) в течение 7-14 сут, при неэффективности отменяют. Вопрос о переводе больного в дальнейшем на ингаляционные препараты решают индивидуально.
Какие мочегонные средства назначают для лечения обострений ХОБЛ? При признаках сердечной недостаточности препараты выбора - калийсберегающие диуретики.
Какие антикоагулянты применяют больные ХОБЛ? При лечении тяжёлого обострения болезни возможно назначение на 2-3 дня гепарина (20 000 ЕД/сут в/в капельно под контролем свертываемости крови) для улучшения микроциркуляции.
Как принимать отхаркивающие и муколитические средства от ХОБЛ? В течение всего периода госпитализации и не менее 2 нед после выписки применяют отхаркивающие и муколитические средства.
Вторичная полицитемия, острая или хроническая дыхательная недостаточность, лёгочная гипертензия, хроническое лёгочное сердце, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум могут быть осложнениями при лечении ХОБЛ.
Прогноз для пациентов и профилактика
Определяющие факторы течения и прогноза - устранение провоцирующих факторов (курения, воздушных поллютантов, частых инфекций), возраст больного и значения OOBi после применения бронходилататоров. Неблагоприятные прогностические признаки - неполноценное питание, хроническое лёгочное сердце, гиперкапния и тахикардия.
Ведущее значение для профилактики имеет раннее выявление и лечение бронхообструктивного синдрома. Особое место занимает отказ от курения, профилактика обострений инфекций дыхательных путей.
