Лёгочная гипертензия - увеличение среднего АД в лёгочной артерии более 20 мм рт. ст. в покое и более 30 мм рт. ст. при нагрузке. В этой статье мы рассмотрим симптомы и основные признаки легочной гипертензии у человека. Кроме того, мы расскажем вам о лечении легочной гипертензии.
Лечение легочной гипертензии
Лечение легочной гипертензии препаратами
Для лечения воспалительного процесса при симптомах легочной гипертензии используются глюкокортикоиды в небольших дозах, антигистаминные препараты, ацетилсалициловая кислота, которая улучшает также реологические свойства крови и микроциркуляцию.
Бронхолитические средства для лечения легочной гипертензии повышают проходимость бронхов. Препарат выбора при признаках легочной гипертензии – эуфиллин, который оказывает также сосудорасширяющее действие в легочной артерии, возбуждает дыхательный центр, увеличивает почечный кровоток, диурез. Применяется для лечения легочной гипертензии и ее признаков преимущественно 2,4%-ный раствор для внутривенного введения. Можно назначать эуфиллин в таблетках и свечах. Однако применять эуфиллин (теофиллин) для лечения признаков легочной гипертензии следует осторожно, поскольку он повышает потребность миокарда в кислороде и увеличивает опасность возникновения нарушений сердечного ритма.
Муколитические препараты (ацетилцистеин, мукосольвин, бромгексин и др.) для лечения симптомов легочной гипертензии облегчают выделение мокроты. Полезны при лечении легочной гипертензии ингаляции (паровые, содовые), постуральный дренаж, дыхательная гимнастика. После присоединения симптомов правожелудочковой недостаточности кровообращения назначают сердечные гликозиды и мочегонные препараты. Доза сердечных гликозидов при лечении легочной гипертензии обычно меньше, чем при сердечной недостаточности другой этиологии, и подбирается индивидуально по клиническому эффекту: уменьшение одышки, застойных явлений в легких и печени, отеков, увеличение диуреза, сокращение размеров сердца.
Диуретики применяются для лечения легочной гипертензии при симптомах недостаточности правого сердца с осторожностью, чтобы не вызвать слишком большой гемоконцентрации, которая может повысить вязкость крови и способствовать появлению тромбозов, связанных с замедлением циркуляции. Все лекарственные гипотензивные средства для лечения признаков легочной гипертензии, вызывающие снижение артериального давления в большом круге, снижают давление и в артериях малого круга.
В настоящее время в лечении умеренной легочной гипертензии с успехом применяются антагонисты кальция, а в лечении симптомов выраженной легочной гипертензии – нитраты пролонгированного действия. Антагонисты кальция (верапамил, нифедипин и др.) оказывают релаксирующее влияние на гладкую мускулатуру бронхов и сосудов легких. Они в некоторой степени обладают свойствами периферических вазодилататоров, ингибируюг освобождение медиаторов из тучных клеток легких, тормозят выход гистамина из базофилов крови, угнетают антигензависимое освобождение гистамина из сенсибилизированных клеток.
Нитраты пролонгированного действия (нитронг, сустак, эринит) уменьшают нагрузку объемом правого желудочка за счет снижения венозного возврата крови, уменьшают нагрузку сопротивлением при устранении гипоксической вазоконстрикции, понижают давление в левом предсердии вследствие снижения конечного диастолического давления в левом желудочке.
Диуретики для лечения легочной гипертензии
Диуретики применяют для уменьшения выраженности признаков правожелудочковой недостаточности. Однако необходимо соблюдать осторожность при их назначении для лечения, так как большой диурез у больных с симптомами легочной гипертензии не может уменьшить преднагрузку на правый желудочек и снизить сердечный выброс. Назначают фуросемид в дозе 20-40 мг/сут внутрь, гидрохлортиазид в дозе 50 мг/сут внутрь.
Блокаторы медленных кальциевых каналов при лечении легочной гипертензии
Блокаторы медленных кальциевых каналов позволяют снизить давление в лёгочной артерии при первичной лёгочной гипертензии. Назначают для лечения легочной гипертензии нифедипин в дозе 30-240 мг/сут, дилтиазем в дозе 120-900 мг/сут.
Сердечные гликозиды для лечения легочных гипертензий
Сердечные гликозиды не оказывают какого-либо существенного положительного эффекта на лечение легочной гипертензии. Их можно использовать в малых дозах при фибрилляции предсердий для замедления ритма сердца. Следует помнить, что у больных с признаками легочной гипертензии в результате гипоксемии и гипокалиемии при лечении диуретиками быстрее развивается гликозидная интоксикация.
Альтернативные методы лечения легочной гипертензии
Как проводят оксигенотерапию для лечения симптомов легочной гипертензии? При гипоксемии (без гиперкапнии) проводят для лечения оксигенотерапию 50 – 60%-ным увлажненным кислородом со скоростью 6 – 9 л/мин. В случае развития гиперкапнии концентрацию кислорода снижают до 24 – 30%. При нарушении процессов реполяризации показано применение средств, улучшающих метаболизм в тканях (витамины, рибоксин, оротат калия и др.) и микроциркуляцию (антиагреганты, включая антикоагулянты) для лечения симптомов этого вида гипертензии.
Как проводят кровопускание для лечения легочной гипертензии? Кровопускание для лечения легочной гипертензии проводят при повышенном венозном давлении (набухание шейных вен, пульсация печени), полицитемии с показателем гематокрита более 55%, нарастании недостаточности кровообращения. Первое кровопускание обычно не менее 500 мл, затем через 2 – 3 дня по 200 – 300 мл. Всех больных с недостаточностью кровообращения при легочной гипертензии лечат антикоагулянтами прямого (гепарин) и непрямого (синкумар и др.) действия.
Дозу гепарина для лечения подбирают индивидуально от 5000 до 15000 ЕД. с таким расчетом, чтобы время свертывания крови удлинялось в 1,5 – 2 раза по сравнению с нормой. Профилактика симптомов хронического легочного сердца заключается в предупреждении возникновения и прогрессирования хронических неспецифических заболеваний легких, особенно хронических обструктивных.
Когда необходимо хирургическое лечение симптомов легочной гипертензии? При неэффективности лечебных мероприятий для лечения показана трансплантация легких или комплекса "сердце-лёгкие".
Прогноз лечения легочной гипертензии
Прогноз лечения легочной гипертензии зависит от причины легочной гипертензии, а также от уровня давления в лёгочной артерии. Пятилетняя смертность больных с хроническими заболеваниями лёгких при среднем давлении в легочной артерии 25 мм рт. ст. составляет 10-15%, а при 30-45 мм рт. ст. - 60%. При симптомах первичной легочной гипертензии пятилетняя выживаемость больных составляет 22-38%.
Причины легочной гипертензии
Лёгочная гипертензия может быть как приобретённой (вторичной), так и врождённой (первичной). Причинами симптомов повышения давления в лёгочной артерии могут быть заболевания сердца (врождённые и приобретённые пороки, сердечная недостаточность), хронические заболевания лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма, интерстициальный фиброз лёгких, саркоидоз, асбестоз, силикоз, туберкулёз), васкулиты, пребывание в высокогорной местности, ТЭЛА, воздействие ЛС. Когда причину симптомов лёгочной гипертензии выявить не удаётся, говорят о лечении первичной лёгочной гипертензии.
При клапанных пороках возникают симптомы пассивной лёгочной гипертензии в результате передачи давления из левого предсердия на лёгочные вены, а затем на систему лёгочной артерии. При стенозе митрального отверстия в ряде случаев возникает рефлекторный спазм артериол лёгких из-за повышения давления в устьях лёгочных вен и в левом предсердии (рефлекс Эйлера-Лилиестрандта). При длительно существующей лёгочной гипертензии формируются необратимые органические склеротические изменения атериол с их облитерацией. При врождённых пороках сердца лёгочная гипертензия возникает в результате увеличения кровотока в системе лёгочной артерии и увеличения сопротивления кровотоку в лёгочных сосудах.
При ИБС, дилатационной кардиомиопатии, гипертонической болезни возникающая левожелудочковая недостаточность также приводит к лёгочной гипертензии в результате повышения давления в левом предсердии и легочных венах.
При хронических заболеваниях органов дыхания лёгочная гипертензия длительное время носит компенсаторный характер, так как гипоксическая лёгочная вазоконстрикция (рефлекс Эйлера-Лилиестрандта) выключает из перфузии невентилируемые участки лёгких, чем устраняет шунтирование в них крови, уменьшает гипоксемию. На этом этапе применение аминофиллина приводит к уменьшению компенсаторной вазонстрикции, снижению давления в малом круге кровообращения и нарастанию внутрилёгочного шунтирования крови с ухудшением оксигенации. При прогрессировании заболевания лёгких лёгочная гипертензия в условиях гипоксемии (гипоксии миокарда) становится фактором патогенеза формирования хронического лёгочного сердца.
Симптомы легочной гипертензии
Основные симптомы легочной гипертензии
Основной признак легочной гипертензии - одышка, имеющая характерные особенности:
- присутствует в покое;
- усиливается при незначительной физической нагрузке;
- сохраняется в положении сидя (в отличие от сердечной одышки).
Кроме одышки, больных могут беспокоить следующие симптомы легочной гипертензии:
- Быстрая утомляемость.
- Сухой (непродуктивный) кашель - частый симптом легочной гипертензии.
- Боли в грудной клетке (из-за расширения ствола лёгочной артерии и ишемии миокарда правого желудочка).
- Отёки на ногах, боли в правом подреберье (из-за увеличения печени) бывают симптомом легочной гипертензии.
- Возможно появление признаков охриплости голоса у больных с лёгочной гипертензией из-за сдавления возвратного гортанного нерва расширенным стволом лёгочной артерии.
- У больных могут возникать симптомы синкопального состояния при физической нагрузке, так как правый желудочек не способен увеличить сердечный выброс адекватно потребностям, возросшим при нагрузке.
Признаки легочной гипертензии
Какими признаками проявляется легочная гипертензия?
При осмотре выявляют признаки цианоза (из-за артериальной гипоксемии и сниженного сердечного выброса). Существенным отличием лёгочного цианоза от сердечного считают симптомы периферической вазодилатации в результате симптомов гиперкапнии, поэтому руки у больных легочной гипертензией обычно тёплые. Можно также выявить пульсации: в надчревной области - гипертрофированного правого желудочка, во II межреберье слева от грудины - ствола лёгочной артерии. При симптомах выраженной сердечной недостаточности выявляют набухание шейных вен как на вдохе, так и на выдохе (характерный признак правожелудочковой сердечной недостаточности). Возникают также периферические отёки и гепатомегалия.
Диагностика легочной гипертензии
Осмотр при симптомах легочной гипертензии:
Аускультация сердца при признаках легочной гипертензии
Аускультативно часто обнаруживают следующие симптомы:
- Систолический "клик" и акцент II тона над лёгочной артерией (последний можно определить и пальпаторно).
- Фиксированное (не зависящее от фаз дыхания) расщепление II тона.
- Во II межреберье слева от грудины выслушивают систолический шум изгнания. Там же возможен мягкий диастолический шум недостаточности клапана лёгочной артерии.
- Систолический шум выслушивают в проекции трёхстворчатого клапана при легочной гипертензии в результате его недостаточности (шум усиливается на вдохе).
Рентгенологическое исследование признаков легочной гипертензии
Рентгенологическое исследование позволяет выявить симптомы расширение ствола лёгочной артерии и корней лёгких. Рентгенологическим признаком лёгочной гипертензии считают также расширение правой нисходящей ветви лёгочной артерии более 16-20 мм.
ЭКГ при симптомах легочной гипертензии
ЭКГ может быть изменена в результате лёгочной гипертензии, поворота сердца и его диспозиции из-за эмфиземы лёгких, изменения газового состава крови, ишемии миокарда, метаболических нарушений. Следует помнить, что нормальная ЭКГ не исключает лёгочной гипертензии. Можно обнаружить признаки P-pulmonale (высокий зубец Р в отведениях II, III, aVF, Vi), отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого желудочка (высокие зубцы R в отведениях Vi_3 и глубокие зубцы S в отведениях Vs-e), признаки блокады правой ножки пучка Хиса, ось сердца типа S1S2S3 (наличие выраженных зубцов S одновременно в I, II, III стандартных отведениях).
Эхокардиография при лечении легочной гипертензии
Эхокардиография позволяет определить дилатацию правого предсердия и правого желудочка, выявить утолщение стенки последнего (более 5-6 мм), определить давление в правом желудочке и стволе лёгочной артерии с помощью допплеровского метода при легочной гипертензии.
Катетеризация полостей сердца при признаках легочной гипертензии
Достоверным методом диагностики при симптомах лёгочной гипертензии является катетеризация лёгочной артерии через вены большого круга кровообращения и прямая манометрия. При этом выявляется повышенное давление в лёгочной артерии, а давление заклинивания лёгочной артерии низкое или нормальное.
