Случай из практики - астма, обусловленная физической нагрузкой
22-летняя бегунья на средние дистанции обратилась с жалобами на одышку, ощущение забитой груди и снижение уровня физической работоспособности. В течение последних 6 мес. она несколько раз испытывала одышку во время бега, что не было связано с интенсивностью нагрузок; в одном случае ей пришлось вообще остановиться. Она член олимпийской сборной, никогда не курила и не страдала заболеваниями сердца. У нее, правда, есть брат, болеющий астмой; к тому же в детстве она несколько раз перенесла бронхит. Физическое обследование показало нормальное артериальное давление. Наблюдалась синусовая брадикардия; тоны сердца в норме, без шумов. Никаких признаков хронического заболевания легких обнаружено не было.
Обсуждение
Симптомы одышки, утомления и туго подвижности грудной клетки являются неспецифичными. Возможен целый ряд диагнозов: заболевания сердца:
- ишемическая болезнь;
- пролабирование створок митрального клапана;
- поражение клапанов;
- миокардит;
- кардиомиопатия; респираторные заболевания:
- инфекционное заболевание верхних дыхательных путей;
- астма;
- обусловленная физическими нагрузками ларингомаляция;
- эмболия сосудов легких; проблемы со стенками грудной клетки:
- остеохондрит;
- усталостный перелом ребра;
неспецифические причины:
- перетренированность;
- железодефицитная анемия.
Без соответствующих данных невозможно подтвердить большинство из приведенных выше диагнозов. Вероятность ишемической болезни сердца у 22-летней спортсменки не исключена, но маловероятна. Результаты клинических обследований не подтверждают наличия пролабирования створок митрального клапана или других поражений клапанов. Отсутствие повышенной температуры и специфических симптомов исключает инфекционное заболевание верхних дыхательных путей. Точно так же отсутствие локализованных болевых ощущений в области груди, а так же результаты обследования позволяют исключить остеохондрит и усталостный перелом ребра. Если бы у кого-нибудь из членов семьи спортсменки были тромбы, а она принимала перорально противозачаточные средства, содержащие эстроген, и страдала отеком ног, можно было бы предположить наличие эмболии сосудов легких. В этом случае необходимо было бы выполнить сканирование вентиляции перфузии, сделать венозную ультра монографию нижних конечностей и ангиограмму легких. Миокардит, кардиомиопатия, астма и ларингомаляция, обусловленные физическими нагрузками, состояние перетренированности и железодефицитная анемия остаются в числе возможных диагнозов. Минимальное обследование спортсменки должно включать:
- рентгенограмму грудной клетки;
- спирометрию до и после физической нагрузки и определение реакции на аэрозольный расширитель бронхов и или метахолиновый тест;
- электрокардиограмму;
- клинический анализ крови и ферритина сыворотки. Обусловленная физическими нагрузками ларингомаляция встречается редко и ее можно спутать с астмой, также обусловленной физическими нагрузками. Патология вызвана коллапсом верхних дыхательных путей во время вдоха. К симптомам относятся одышка и шумное дыхание, особенно при вдохе (инспираторный стридор). Противоастматические препараты не помогают, а тесты легочной функции свидетельствуют об отсутствии астмы. Диагноз может быть подтвержден с помощью ларингоскопии, осуществляемой во время физической нагрузки, которая выявляет фарингальный коллапс.
Снижение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1) или пика скорости экспираторного потока (ПСЭП) на 15 % или более указывает на астму. ОФВ 1 - показатель сопротивления больших дыхательных путей; изменения сопротивления малых путей лучше всего иллюстрируют изменения максимальной скорости выдоха на середине. Определение реакции пациента на расширение бронхов с помощью бета агониста - неотъемлемый компонент диагностики, поскольку астма является обратимым заболеванием дыхательных путей.
Если обычные тесты легочной функции в покое показывают нормальные результаты, выявить обусловленную физическими нагрузками астму позволяет нагрузочный тест (метахолиновый или гистаминовый). Нагрузочный тест можно проводить на велоэргометре или тредбане. Его продолжительность б - 8 мин, а интенсивность 85 % ЧССмакс. Спирометрия до теста, а также каждые 5 мин на протяжении 15 - 20 мин после физической нагрузки может подтвердить диагноз. Аэрозольный бронходилататор может быть применен, чтобы увеличить пониженный вследствие физической нагрузки или же использован перед нагрузочным тестом, чтобы проверить, не изменится ли объем легких после физической нагрузки.
На степень сужения бронхов влияет целый ряд факторов. Большое значение, в частности, имеет вид физической активности; бег на открытом воздухе представляет собой наиболее астмогенный вид двигательной активности, за ним следуют бег на тредбане, езда на велосипеде, плавание и ходьба. Прерывистые виды двигательной активности по своей природе менее астмогенные. Максимальное сужение бронхов наблюдается при интенсивности 65 - 75 % У02 макс; при более высокой интенсивности (выше 85 %) степень сужения бронхов остается практически неизменной.
Лечение может быть не медикаментозным и медикаментозным. В первом случае используют 15-минутную разминку при интенсивности до 60%ГО2 макс, а также избегают воздействия аллергенов, загрязняющих веществ, сухого и холодного воздуха.
Большинству пациентов все же требуется медикаментозное лечение. Эффективными бронходилататорами являются бета-2 адренергические агонисты, такие, как сальбутамол, тербуталин и сальметерол. Более эффективны аэрозольные препараты, которые действуют мгновенно и поэтому могут применяться непосредственно перед тренировочным занятием или даже во время него. Однако препараты, применяемые перорально, занесены в список веществ, запрещенных МОК, о чем следует помнить. В сочетании с указанными выше бета агонистами могут применяться и другие препараты, например кромогликат натрия. Медицинской комиссией МОК разрешен прием следующих аэрозольных препаратов: теофиллин, ипратропиум, не докормил, кортикостероиды и антилейкатрины.
В нашем примере у бегуньи на средние дистанции рентгенограмма и анализ крови были в норме, а также отмечался адекватный уровень содержания ферритина в сыворотке. Бег на тредбане в течение 8 - мин с достижением ЧСС 170 уд-мин-1 привел к снижению ОФВ 1 на 34 % по сравнению с исходным показателем (до физической нагрузки). Этот показатель был зарегистрирован спустя 10 мин после нагрузки, что подтвердило диагноз - астма, обусловленная физической нагрузкой. Применение сальбутамола в аэрозольной форме позволило бегунье финишировать в числе десяти сильнейших спортсменов на олимпийской дистанции 1500 м.
