Симптомы цитомегаловирусной инфекции у детей

Причины заражения

К ней нужно относиться со всей серьёзностью, т.к. ее может подхватить и испортить неокрепший и склонный к заболеваниям организм ребёнка. Главной опасностью для организма малыша будет являться даже не цитомегаловирус, а те осложнения и процессы, которые он может вызвать. Осложнения могут проявиться не сразу. Цитомегаловирусная инфекция у детей может вызвать заболевания сердца, головного мозга, нервной системы (и центральной, и периферической), также может пострадать слух и зрение, и вообще органы чувств.

Цитомегаловирусная болезнь код по МКБ-10 - B25. Впервые пораженные клетки описаны в 1882 г. немецким патологоанатомом Н. Ribbert. Клетки были обнаружены в эпителии околоушных слюнных желез и мочевых канальцев, имели гигантские размеры и своеобразные внутриядерные включения. Впоследствии такие же клетки находили в легких, печени, почках и других органах мертворожденных малышей.

В 1921 г. E.Goodpasture и F.Talbot предложили назвать болезнь "детской цитомегалией", подчеркивая специфичность гигантоклеточного метаморфоза пораженных клеток. Вирус выделен в 1956 г. М. Smith. Большой вклад в изучение внесли В. М. Жданов, С. А. Демидова, Е. И. Семенова, Е. Н. Тер-Григорова, Ю. В. Лобзин.

Этиология

Возбудитель, из-за которого появляются симптомы цитомегаловирусной инфекции (Cytomegalovirus hominis) (ЦМВ) относится к (3-герпес-вирусам - медленно размножающимся вирусам, вызывающим цитомегалию клеток и латентную инфекцию в слюнных железах и почках. Вирион содержит ДНК, имеет диаметр 120-180 нм, хорошо культивируется в культуре фибробластов эмбриона человека. Размножающиеся вирусы оказывают цитопатическое действие с образованием гигантских клеток (цитомегалов) диаметром до 25-40 мкм (вследствие увеличения ядра и цитоплазмы). Возбудитель обладает слабым интерфероногенным действием, высоко видоспецифичен (вызывает заболевание только у человека). Особенно чувствительны к цитомегаловирусу клетки плода и новорожденных. В настоящее время с учетом различий в антигенной структуре выделяют следующие штаммы возбудителя: АД169, Davis, Kerr, Towne.

Цитомегаловирусная инфекция малоустойчива, легко инактивируется при температуре +56° С, быстро теряет патогенные свойства при замораживании до -20° С, уменьшении рН среды; чувствительна к эфиру и дезинфицирующим средствам.

Эпидемиология

Источник - человек (больной и вирусоноситель).

Механизмы передачи: капельный, гемо-контактный, контактный.

Пути передачи:

• воздушно-капельный,
• парентеральный,
• контактно-бытовой (в том числе, при непосредственном контакте со слюной),
• половой,
• вертикальный.

Заражение цитомегаловирусной инфекцией

Заражение может произойти трансплацентарно, интранатально, постнатально. Факторами передачи являются различные биологические жидкости человека:

• кровь, моча, слюна, слезы, вагинальный секрет, сперма, грудное молоко;
• амниотическая жидкость;
• фекалии;
• ткани и органы, используемые при трансплантации.

Восприимчивость к ЦМВ высокая. О широком распространении заражения свидетельствует наличие специфических антител у 50 - 80% взрослых. Инфицированные люди остаются вирусоносителями в течение всей жизни (латентное персистирование вируса). Особенно часто (до 90%) инфицированы реципиенты органов и малыши, получающие гемотрансфузии.

Врожденная цитомегалия наблюдается чаще других перинатальных инфекций. Цитомегаловирус у новорожденных встречается в 0,5-2,5% случаев. Протекает латентно. По данным аутопсий, частота (ЦМВИ) колеблется от 2,2% у грудничков, умерших на первом месяце жизни, до 63,4% - у умерших во втором полугодии жизни, причем максимальная летальность приходится на возраст 1 - 5 мес. Приобретенная цитомегаловирусная инфекция протекает достаточно спокойно. Летальные исходы при ней отмечаются только на фоне иммунодефицитного состояния, чаще у ВИЧ-инфицированных. При диагностировании лечение должно быть начато незамедлительно.

Иммунитет нестойкий, нестерильный.

Патогенез цитомегаловирусной инфекции

Входные ворота - слизистые оболочки верхних дыхательных путей, пищеварительного тракта и мочеполовой системы. Воспалительных изменений в месте входных ворот не отмечают. То, как будет протекать цитомегаловирусная инфекция у детей, будет определяться путем проникновения вируса в организм: при гематогенном - заболевание чаще протекает остро, с генерализацией процесса; при других путях инфицирования отмечаются, преимущественно, латентные или субклинические формы. Симптомы цитомегаловирусной инфекции зависят от состояния иммунной системы человека: у иммунокомпетентных лиц, как правило, отмечают латентные формы, a ha фоне иммунодефицитного состояния - манифестные, в том числе генерализованные. Возбудитель отличается политропностью, что обусловливает различные органные поражения. Однако основными мишенями ЦМВ являются лейкоциты (лимфоциты, моноциты) и эпителиальные клетки слюнных желез, легких, почек. Пораженные вирусом клетки увеличиваются в 3 - 4 раза, при этом ядерно-цитоплазменное соотношение не изменяется. В ядре формируются внутриядерные включения, представляющие незрелые вирионы. Ядра клеток располагаются эксцентрично, а в центре обнаруживаются ацидофильные включения диаметром 8-20 нм, окруженные светлой зоной, в результате чего клетка имеет вид "птичьего или совиного глаза".

Пораженные цитомегаловирусной инфекцией клетки не погибают, а сохраняют функциональную активность, способность к слизисто-белковой секреции. Клеточный секрет обволакивает вирионы, обеспечивая "маскировку" антигенов. Каталазы фаголизосом препятствуют размножению вирусов и даже частично их инактивируют. Данные механизмы способствуют пожизненной персистенции возбудителя в эпителии слюнных желез и лимфоидной ткани. В макроорганизме вирус может сохраняться в состоянии слабой репликации длительное время без клинических проявлений. Манифестные формы возникают на фоне первичного или вторичного иммунодефицита, при которых вирусы цитомегаловирусной инфекции проникают в кровь и разносятся в различные органы. Острое начало ЦМВИ наблюдается, в основном, у новорожденных.

Латентно протекающая, ранее приобретенная цитомегалия, реактивируется под влиянием ряда факторов:

• физиологических (стресс, беременность),
• патологических (лучевая и лекарственная болезни, опухоли, СПИД),
• ятрогенных (цитостатики, гемотрансфузии, трансплантации органов).

Возбудитель снижает функциональную активность макрофагов, уменьшает количество Т-хелперных популяций лимфоцитов, что приводит к снижению иммунорегуляторного индекса.

Проникновение ЦМВ в организм человека вызывает защитную реакцию в виде образования специфических антител, активации Т-киллеров и развития гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), проявляющейся в пораженных органах развитием узелковых лимфомо-ноцитарных инфильтратов.

В патогенезе врожденной цитомегалии особое значение имеет иммунный статус, и наличие антител к ЦМВ у матери. Заражение плода происходит как при первичном инфицировании женщины во время беременности, так и в результате реактивации латентной инфекции (приобретенной ранее). При инфицировании женщины во время беременности вирус гематогенным путем попадает в плаценту и вызывает ее поражение. Затем ЦМВ проникает в кровь и слюнные железы плода, где происходит его размножение с последующей генерализацией.

Патоморфология

При локализованных формах заболевания гигантские клетки определяются в слюнных железах (преимущественно в околоушных, реже - подчелюстных и подъязычных). Формирование цитомегалов отмечается в эпителии слюнных выводных протоков. В окружающей строме обнаруживают клеточные лимфогистиоплазматические инфильтраты. При генерализованной форме цитомегалическому метаморфозу подвергаются клетки эпителия практически всех органов и систем:

• в легких - бронхи, бронхиолы, альвеолоциты и бронхиальные железы;
• почках - извитые канальцы и капсула клубочков;
• печени - желчные протоки;
• кишечнике - кишечные железы и ворсинки.

В результате развивается очаговая или интерстициальиая пневмония, подострый холестатический гепатит, очаговый нефрит, катаральный или язвенный энтероколит. Возможно формирование пороков развития кишечника и других висцеральных органов. При поражении головного мозга развиваются очаговые некрозы и кальцификаты.

Симптомы заболевания

Инкубационный период колеблется от 15 дней до 3 мес.

1. Латентная форма является самой распространенной и выявляется при серологическом обследовании у иммунокомпетентных лиц. Признаки цитомегаловирусной инфекции в этой форме не проявляются. На фоне снижения иммунитета может отмечаться активация латентной формы с развитием манифестной формы болезни.
2. Манифестные формы. Локализованная форма (сиалоаденит) характеризуется изолированным увеличением слюнных желез (чаще околоушных, реже подчелюстных и подъязычных) и умеренно выраженным синдромом интоксикации.

Генерализованные формы цитомегаловируса:

1. Мононуклеозоподобная форма. Основные симптомы: начинается остро, протекает с лихорадкой неправильного типа, выраженным синдромом интоксикации (слабость, головная боль, боли в мышцах), иногда с ознобами. Отмечается увеличение переднешейных лимфатических узлов и гепатоспленомегалия. В ряде случаев выявляется реактивный гепатит. В гемограмме на фоне нормального, пониженного или повышенного количества лейкоцитов наблюдается лимфоцитоз с наличием атипичных мононуклеаров в количестве более 10%. Заболевание протекает доброкачественно и обычно заканчивается клиническим выздоровлением при длительной персистенции вируса.
2. Цитомегаловирусная инфекция в легочной форме проявляется развитием интерстициальной пневмонии, характеризующейся затяжным течением. Отмечается сухой, малопродуктивный или коклюшеподобный кашель, экспираторная одышка, цианоз, вздутие грудной клетки. Физикальные данные часто непостоянны. В мокроте обнаруживают типичные для цитомегалии клетки. При рентгенологическом исследовании выявляют усиленный сосудистый рисунок, иногда - кисты легких.
3. Церебральная форма может проявляться в виде менингоэнцефалита. Отмечаются такие симптомы: нарушения сознания, психические расстройства, судороги, спастические диплегии, парапарезы, приступы эпилепсии.
4. Почечная форма цитомегаловирусной инфекции проявляется часто, но из-за слабо выраженных проявлений диагностируется редко. Обычно единственные симптомы - это наличие белка и увеличение количества эпителиальных клеток в моче, а также обнаружение в ней цитомегалических клеток.
5. В печеночной форме проявляется клиническими симптомами подостро протекающего холестатического гепатита. У ребенка длительное время сохраняется гепатоспленомегалия, субиктеричность кожи и слизистых оболочек полости рта (за счет увеличения в сыворотке крови связанного билирубина); концентрация гепатоцеллюлярных ферментов повышена незначительно при высоком уровне холестерина, р-липопротеидов и щелочной фосфатазы; тимоловая проба не изменена. Желудочно-кишечная форма характеризуется такими признаками: вздутием живота, упорной рвотой, учащенным (до 10- 15 раз в сутки) жидким стулом без патологических примесей, отставанием в физическом развитии. В кале может отмечаться большое количество нейтрального жира в связи с поражением поджелудочной железы по типу поликистозного перерождения.
6. Комбинированная форма приобретенной цитомегалии характеризуется вовлечением в патологический процесс ряда органов и систем (легкие, почки, ЦНС, печень, желудочно-кишечный тракт). Встречается у ребят с иммуно-дефицитными состояниями; клинически проявляется выраженным синдромом интоксикации, высокой длительной лихорадкой с дневными колебаниями температуры тела до 2-4°С, генерализованной лимфаденопатией, сиалоаденитом, гепатоспленомегалией, геморрагическим синдромом, пятнисто-папулезной экзантемой.

Особенно тяжело признаки цитомегаловирусной инфекции протекают у больных ВИЧ (сочетанные формы с прогрессирующим течением). Цитомегаловирусная инфекция является СПИД-ассоциированным (СПИД-маркерным) заболеванием, а цитомегаловирус - кофактором ВИЧ, ускоряющим экспрессию и репликацию вируса иммунодефицита человека, усугубляющим иммунодефицит и способствующим более быстрому переходу в стадию СПИДа. Цитомегалия является одной из главных причин летальных исходов у больных СПИДом.

Специфические осложнения: пневмония, плеврит, миокардит, артрит, энцефалит, синдром Гийен-Барре.

Неспецифические осложнения обусловлены наслоением вторичной микробной флоры (стрептококковой, стафилококковой и др.)

Врожденная цитомегалия

При врожденной ЦМВИ характер клинических проявлений, симптомов и течение болезни определяются состоянием иммунитета материи сроками заражения плода.

Манифестная форма врожденной цитомегаловирусной инфекции

При инфицировании в ранние сроки беременности возможна гибель плода и самопроизвольный выкидыш (цитомегалия является одной из основных причин "привычного невынашивания" беременности). Цитомегаловирусная инфекция оказывает тератогенное действие: ребенок рождается с пороками развития (микроцефалия, гидроцефалия, незаращение межжелудочковой или межпредсердной перегородок, фиброэластоз эндокарда, пороки развития аорты, легких, желудочно-кишечного тракта, почек, нижних конечностей и других органов).

При позднем внутриутробном заражении заболевание протекает с преимущественным поражением ЦНС. Как правило, дети рождаются с признаками гипотрофии II-III степени. Отмечается гидроцефалия, угнетение рефлексов, поражение черепных нервов (нистагм, косоглазие, асимметрия мимической мускулатуры), Возможны кратковременные судороги, гипертонус мышц конечностей. При рентгенографии черепа выявляются кальцификаты головного мозга. Особенно часто у новорожденных с врожденной цитомегалией встречаются поражения печени (фетальные гепатиты, врожденные циррозы, атрезии желчевыводящих путей), которые сопровождаются интенсивной желтухой продолжительностью 1-2 мес., тромбо-цитопенической пурпурой. Дети часто поступают в стационар с диагнозами: "гемолитическая болезнь новорожденного", "затянувшаяся физиологическая желтуха".

С первых дней жизни новорожденных отмечаются такие признаки цитомегаловирусной инфекции: желтушное окрашивание кожи, наблюдаются геморрагические элементы сыпи (геморрагическая пурпура). Возможны кровоизлияния в слизистые оболочки, кровавая рвота, примесь крови в стуле, кровотечения из пупочной ранки. Редко встречаются кровоизлияния в головной мозг и другие органы. Значительно уменьшается число тромбоцитов (до 50 х 109/л). Характерно увеличение печени и, особенно, селезенки, которое сохраняется иногда в течение года. Геморрагический синдром и тромбоцитопения исчезают через 2 - 3 нед. Интенсивность желтухи нарастает в течение первых 2 нед. и затем медленно, иногда волнообразно, снижается на протяжении 2 - 6 мес.

При исследовании биохимических показателей крови выявляют повышение сывороточных ферментов (аминотрансфераз, щелочной фосфатазы), а в биоптате печени обнаруживают Типичные цитомегалические клетки. В клиническом анализе крови отмечается гипохромная анемия с эритробластозом, лейкоцитозом, умеренной тромбоцитопенией.

Во всех случаях поражаются слюнные железы, очень часто - легкие и почки, реже - желудочно-кишечный тракт.

Малыши с тяжелыми клиническими симптомами цитомегаловирусная инфекции рождаются от матерей, инфицированных во время беременности, пациенты с умеренными проявлениями - от женщин с латентной ЦМВИ.

Латентная форма врожденной цитомегаловирусной инфекции

Симптомы этой формы могут быть впервые выявлены в дошкольном и младшем школьном возрасте (хориоретинит, атрофия кортиева органа, задержка умственного развития ребенка).

При врожденной цитомегалии прогноз часто неблагоприятный: возможны летальные исходы в первые недели или месяцы жизни, а также формирование неблагоприятных тяжелых резидуальных изменений (слепота, глухота и др.)

Классификация инфекции

А. Приобретенная цитомегаловирусная инфекция:

Латентные.

Манифестные.

а) локализованная:

• сиалоаденит;

б) генерализованные:

• мононуклеозоподобная;
• легочная;
• церебральная;
• почечная;
• печеночная;
• желудочно-кишечная;
• комбинированная.

Б. Врожденная цитомегаловирусная инфекция:

Латентные.

Манифестные.

По тяжести:

Легкая форма.

Среднетяжелая форма.

Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

• выраженность синдрома интоксикации;
• выраженность местных изменений.

По течению:

А. По длительности:

Острое (до 3 мес);

Затяжное (до 2 лет);

Хроническое (более 2 лет).

Б. По характеру:

Гладкое.

Негладкое:

• с осложнениями;
• с обострениями;
• с наслоением вторичной инфекции;
• с обострением хронических заболеваний.

Последствия

Дети заражаются от матерей интранатально, при кормлении грудным молоком и контактным путем. Инфицирование может наступить и в результате переливания крови новорожденному. У больных постепенно появляются симптомы цитомегаловирусной инфекции, развивается анемия, лимфоцитоз, увеличивается печень. Малыши плохо прибавляют в весе. Заболевание может протекать с изолированным поражением слюнных желез (чаще околоушных, реже подчелюстных и подъязычных) или висцеральных органов. В патологический процесс часто вовлекаются легкие и почки, реже - ЦНС, желудочно-кишечный тракт и печень. Течение приобретенной цитомегалии длительное, волнообразное. При генерализованном характере болезни возможен неблагоприятный исход.

Доктор Комаровский о цитомегаловирусной инфекции: