Инфекционное заболевание, обусловленное различными серологическими штаммами менингококка - это менингококковая инфекция (infectio meningococcea). Заболевание имеет различное симптоматическое течение. В этой статье мы рассмотрим основные формы и способы диагностики болезни у детей.
Причины инфекции
Впервые менингококковая инфекция была описана Yiesse в 1805 г. под названием "эпидемический цереброспинальный менингит". В 1887 г. Weichselbaum открыл возбудитель - грамотрицательный диплококк (Neisseria meningitidis). В конце XIX столетия была описана менингококцемия - сепсис, как особая клиническая форма, вызванная тем же возбудителем. В начале XX века появилось сообщение о менингококковом назофарингите. С 1965 г. заболевание, обусловленное менингококком, носит название - "менингококковой инфекции".
Возбудитель относится к роду Neisseria - N. meningitidis. Это неподвижный грамотрицательный диплококк, напоминающий по форме кофейные зерна. Менингококк располагается как внутриклеточно, так и внеклеточно, не имеет жгутиков, не образует спор. Являясь аэробом, он быстро погибает во внешней среде. Различают 11 серологических групп менингококка, В период эпидемических вспышек наиболее часто выделяют группы А и В, при спорадической заболеваемости - группы С.
Эпидемиология
Источником инфекции являются больные и носители менингококка. Наибольшую опасность представляют больные локализованными формами МИ. На одного больного манифестной формой МИ приходится до 2 тыс. носителей. Носительство менингококка среди населения колеблется в зависимости от эпидемиологической ситуации от 1 - 4% до 20 - 80% (при подъеме заболеваемости).
Механизмы передачи: капельный, реже - контактный. Менингококковая инфекция передается воздушно-капельным путем. Возбудитель выделяется из верхних дыхательных путей при чиханье, кашле, плаче ребенка. Заражению способствуют скученность, тесный контакт, высокая температура воздуха и влажность, а также низкий санитарно-гигиенический уровень жизни населения. Инфицирование возможно при прямом контакте с больным менингококцемией.
Восприимчивость всеобщая.
Индекс контагиозности - 10 - 15%.
Инкубационный период
Возрастная структура. Среди больных генерализованными формами менингококковой инфекции пациенты до 14 лет составляют 70 - 85%, из них на детей от 1 года до 5 лет приходится 50%. Среди взрослых инфекцию чаще всего выявляют в возрасте 19 - 30 лет.
Заболеваемость. Преимущественно регистрируются спорадические случаи, но могут наблюдаться и эпидемические вспышки в детских коллективах. Описаны крупные очаги в закрытых коллективах подростков и взрослых.
Сезонность. Характерен подъем заболеваемости в зимне-весенний период. Максимальная заболеваемость приходится на февраль - март.
Периодичность. Менингококковая инфекция у детей характеризуется периодическими подъемами. Длительность периода с высокой заболеваемостью составляет 2-4 года. Межэпидемический интервал продолжается от 5 до 12 лет.
Иммунитет имеет типоспецифический характер. Изредка наблюдаются повторные заболевания, вызванные другими серотипами возбудителя. В возрасте 18-30 лет наличие иммунитета к менингококку А обнаружено у 67%, В - 87%, С - 76%. Естественный иммунитет формируется чаще в результате перенесенного назофарингита менингококковой этиологии. Ребенок первых месяцев жизни может иметь врожденный пассивный иммунитет, полученный от матери.
Летальность при генерализованных формах колеблется от 5-6% до 12-14%, а у детей раннего возраста - до 50%.
Заражение менингококковой инфекцией
Входными воротами являются зев и носоглотка. Внедряясь в толщу слизистой оболочки указанных отделов, он вызывает местное воспаление, которым и может ограничиться патологический процесс. При неблагоприятных условиях возбудитель по лимфатическим путям проникает в кровь, оседает в эндотелии сосудов, где образуются вторичные очаги инфекции - развивается менингококкемия. Циркулирующие в крови менингококки взаимодействуют с вырабатываемыми к нему антителами. В результате реакции антиген - антитело происходят разрушение бактерий и выделение эндотоксина, а также выброс биологически активных веществ, которые обусловливают генерализованную сосудистую реакцию по типу феномена Санарелли - Шварцманна.
При массивной токсинемии развивается инфекционно-токсический шок. В его патогенезе большое значение имеют диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови с нарушением микроциркуляции и множественными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы, головной мозг, а также декомпенсация защитных механизмов с развитием гипоксемии, гиперкапнии, метаболического ацидоза, гипокалиемии и гипохлоремии.
Патогенез
В дальнейшем при определенных условиях циркулирующий менингококк преодолевает гематоэнцефалический барьер, особенно уязвимый у детей раннего возраста, проникает в спинномозговой канал и вызывает вначале серозное, а затем серозно-гнойное воспаление мягких мозговых оболочек, а иногда и паренхимы головного мозга с распространением на спинной мозг, черепные и спинальные нервы. Гнойное воспаление сопровождается отеком мозга и развитием внутричерепной гипертензии, что усугубляется также воздействием эндотоксинов.
Менингококковая инфекция имеет характерную особенность - поражение носоглотки и мозговых оболочек, однако в ряде случаев под влиянием микробов и их токсинов выявляются изменения внутренних органов - сердца, легких, почек, печени, пищеварительного тракта.
Патологическая анатомия
При менингококкемии выявляются в основном некрозы и кровоизлияния в кожу, слизистые, в оболочки и вещество мозга, сердце, желудок, почки и надпочечники. Иногда отмечается артрит и иридоциклит. Гистологическое исследование выявляет поражение микроциркуляторного русла и мелких артерий в виде некроза сосудистой стенки, периваскулярной инфильтрации, тромбоза отдельных сосудов. Нередко в капиллярах обнаруживаются скопления менингококков. При менингите и менингоэнцефалите изменения обнаруживаются главным образом в оболочках основания мозга и полушарий, а также в веществе мозга.
При вскрытии, помимо отека мозга, нередко выявляется гнойный менингит, создается впечатление, что мозг одет в гнойную шапку. Поражение вещества головного мозга сопровождается очагами кровоизлияний и размягчения. Иногда воспалительные изменения распространяются на черепные и спинальные нервные стволы. Если воспаление переходит с мягких мозговых оболочек на эпендиму (внутренняя поверхность желудочков мозга), развивается эпендиматит. При благоприятном течении на 2-4-й неделе заболевания происходит рассасывание и формирование экссудата. В противном случае возможно запустевание участков субарахноидального пространства и нарушение сосудистого кровотока как следствие воспалительных изменений в сосудах. В итоге создаются неблагоприятные условия для оттока спинномозговой жидкости, что может обусловить развитие гидроцефалии.
Формы заболевания
Менингококковая инфекция у детей бывает следующих форм [Покровский В. И. и др., 1965]:
- Локализованные формы - менингококконосительство, острый назофарингит;
- Генерализованные - менингококкемия (типичная, молниеносная, хроническая), менингит, менингоэнцефалит, смешанная форма (менингит и менингококкемия), эндокардит, артрит (синовит);
- Редкие формы менингококковой инфекции у детей: пневмония, иридоциклит.
Чаще всего, заболевание поражает тех детей (они составляют 70 - 80% от общего числа больных), которым нет и года. Однако в современных условиях произошли изменения в возрастном составе больных, так же как и в структуре клинических форм менингококковой инфекции. Часто появляется у мальчиков и девочек школьного возраста. Уменьшилось число больных с наиболее известной широкому кругу врачей (классической) формой инфекции - менингитом, в то же время стали чаще регистрироваться менингококкемия (сепсис) и сочетанные формы заболевания.
Восприимчивость к менингококку невелика, поэтому вызванные им заболевания встречаются реже других воздушно-капельных инфекций, но это ни в коей мере не умаляет значения инфекции. Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в лечении и улучшение прогноза наиболее тяжелых форм болезни, в ряде случаев и сейчас еще она заканчивается летальным исходом или отражается на нервно-психическом развитии ребенка. Залогом снижения заболеваемости, смертности и неблагоприятных отдаленных последствий являются правильная и своевременная диагностика менингококковой инфекции у детей, ранняя госпитализация больных, адекватная терапия и выполнение профилактических мероприятий в эпидемическом очаге, что требует от врача знания этой патологии.
Классификация
Локализованные формы:
- носительство менингококка;
- менингококковый назофарингит.
Генерализованные формы:
- менингококцемия;
- гнойный менингит;
- гнойный менингоэнцефалит;
- сочетанная форма (менингит + менингококцемия и др.)
Редкие формы:
- артрит;
- миокардит;
- остеомиелит;
- иридоциклит и др.
Классификация менингококковой инфекции у детей по тяжести:
Легкая форма.
Среднетяжелая форма.
Тяжелая форма.
Гипертоксическая (молниеносная) форма.
Критерии тяжести менингококковой инфекции:
- выраженность синдрома интоксикации;
- выраженность местных изменений.
По течению (по характеру):
Гладкое.
Негладкое:
- с осложнениями;
- с наслоением вторичной инфекции;
- с обострением хронических заболеваний.
Диагностика заражения
Менингококковая инфекция у детей диагностируется несколькими методами:
Специфические методы диагностики:
- бактериологический – высев менингококка из глоточной слизи, крови и определение его чувствительности к антибиотикам, окончательный результат через 3 дня;
- бактериоскопический – обнаружение менингококка в мазке глоточной слизи и "толстой капле" крови;
- экспресс-методы диагностики: обнаружение антигена менингококка в материале с последующим серотипированием (РИГА, РЛА, РКА);
- серологический – нарастание титра специфических антител в 4 раза и более в парных сыворотках, взятых в первые дни болезни и через 2 нед.
Неспецифические методы диагностики менингококковой инфекции:
- в клиническом анализе крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом до незрелых форм, повышенная СОЭ;
- в коагулограмме – увеличение времени свертывания крови, снижение количества тромбоцитов, протромбина, фибриногена.
Больным, менингококковой инфекцией с генерализованными формами с диагностической целью показана спинномозговая пункция. При наличии гнойного менингита спинномозговая жидкость вытекает под давлением, опалесцирует или имеет мутный вид, содержит повышенное количество белка и нейтрофильных лейкоцитов, а наряду с этим сниженное количество сахара и хлоридов.
Для определения причины и возбудителя болезни, бактериоскопическому и бектериологическому исследованию подвергаются не только спинномозговой ликвор, но также мазки из зева и носа, кровь, содержимое элементов сыпи.
В последние годы разрабатывают серологические методы диагностики, направленные на выявление в организме больного специфических антител и антигенов (флюоресцентные исследования, реакция преципитации, РПГА с эритроцитами, нагруженными специфическим менингококковым антигеном). Положительные результаты можно получить со 2-й недели заболевания. Исследование периферической крови имеет вспомогательное диагностическое значение при инфекции. При генерализованных формах отмечаются высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, анемия, увеличенная СОЭ.
Дифференциальная диагностика менингококковой инфекции у детей
Иногда инфекция дифференцируется от геморрагического васкулита, молниеносной пурпуры, гриппа и сепсиса другой этиологии, сопровождающихся геморрагическим синдромом. При этом следует учитывать не только своеобразие последнего, но и клинические особенности каждого из перечисленных заболеваний в целом, а также результаты бактериологических исследований.
При геморрагическом васкулите в отличие от менингококкемии сыпь петехиально-геморрагическая, располагается симметрично, преимущественно на разгибательной поверхности ног, вокруг крупных суставов, на ягодицах; кровоизлияния в слизистые оболочки для него нехарактерны.
Молниеносная пурпура обычно развивается через 2 - 4 недели после перенесенной ветряной оспы, краснухи, ОРВИ или другого инфекционного заболевания и характеризуется с первых часов болезни кожными изменениями в виде цианотичных пятен, геморрагии с формированием некрозов мягких тканей и гангрен дистальных отделов конечностей. Однако в противоположность молниеносной форме менингококковой инфекциа при этом нет типичных звездчатых геморрагических элементов, некрозы и участки гангрен более обширны, менингеальный синдром отсутствует.
У больных гриппом геморрагический синдром присоединяется сравнительно поздно (на 2 - 4-е сутки) и по сравнению с менингококкемией чаще сопровождается носовыми кровотечениями, петехиальной сыпью на туловище и сгибательных поверхностях конечностей; звездчатые геморрагии, кровоизлияния в конъюнктиву или склеры для гриппа нетипичны.
Общими в клинической картине сепсиса другой этиологии и менингококкемии являются высокая лихорадка, интоксикация, геморрагические высыпания, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Но в первом случае кожные геморрагии появляются не ранее 2-й недели заболевания и сочетаются с пустулезными высыпаниями.
Менингит и менингококковая инфекция
- Менингококковый менингит, протекающий как моносиндром инфекции, следует дифференцировать от острого серозного и гнойного менингитов другой этиологии. Симптомы острого серозного менингита встречаются при эпидемическом паротите, ОРВИ, туберкулезе. При эпидемическом паротите и ОРВИ он чаще развивается спустя несколько дней после появления характерных клинических симптомов, но иногда является первым признаком заболевания. В этом случае, как и при менингококковом менингите, наблюдаются высокая температура тела, интоксикация, выраженный менингеальный синдром. Решающее значение в постановке диагноза имеет исследование спинномозговой жидкости, которая при серозном менингите отличается прозрачностью, умеренным лимфоцитозом, нормальным содержанием сахара.
- Туберкулезный менингит возникает при наличии тубинфицированности или туберкулеза легких; развивается постепенно, сопровождаясь субфебрильной температурой. При этом спинномозговая жидкость прозрачна, характеризуется умеренным цитозом за счет лимфоцитов, значительным снижением содержания сахара; могут выявляться микобактерии туберкулеза.
- Гнойный менингит может быть вызван стафилококком, стрептококком, пневмококком и другими возбудителями. В отличие от менингита он развивается вторично у больных с сепсисом, пневмонией, гнойным отитом. диагноз уточняется путем бактериологического и бактериоскопического исследований спинномозговой жидкости.
Теперь вы знаете о том, как проводится диагностика менингококковой инфекции у детей, ее классификацию и формы.
