Подобные проблемы могут долго не заявлять о себе, быстро развиваться и приводить к необратимым последствиям. Мы рассмотрим симптомы опухоли лёгких и признаки их выявления. Новоообразования могут быть доброкачественными и злокачественными, а также метастатическими.
Доброкачественные опухоли не разрушают, не инфильтрируют ткани и не дают метастазов (пример - гамартомы).
Злокачественные опухоли лёгких прорастают в окружающие ткани и дают метастазы (пример - рак). В 20% случаев диагностируют локальные формы злокачественных опухолей, в 25% имеются регионарные, а в 55% - отдалённые метастазы.
Метастатические опухоли первично возникают в других органах и дают метастазы в лёгкие.
Симптомы болезни лёгких
Проявления опухоли
Они на ранних стадиях имеют бессимптомное течение и, как правило, выявляются случайно при рентгенологических профилактических осмотрах или обследовании по поводу других заболеваний. Период без симптомов может длиться годами. Онкологическую настороженность врач должен проявлять в отношении людей старше 45 лет с подозрением на опухоль, особенно активных курильщиков и лиц, имеющих производственные вредности.
Жалобы больных
При эндобронхиальном поражении пациенты с опухолью предъявляют жалобы на такие симптомы, как кашель (в 75% случаев) и кровохарканье (57%). Кашель нередко бывает надсадным, постоянным, иногда с отделением скудной мокроты. У таких больных в той или иной степени имеются симптомы бронхиальной обструкции, вызывающие одышку. Одышка инспираторного характера больше отражает ателектазирование или образование плеврального выпота. Боль в груди (в 50% случаев) характерный симптом для прорастания опухоли в плевру. При сдавлении возвратного нерва появляется осиплость голоса.
При прорастании и сдавлении опухолью или лимфатическими узлами с метастазами нервных стволов на первое место выходят неврологические симптомы:
- слабость в руках, парестезии (в результате поражения плечевого сплетения);
- синдром Хорнера (миоз, сужение глазной щели и энофтальм);
- ангидроз (в результате поражения шейных симпатических узлов опухолью), что особенно типично для верхушечного рака (Пэнкоста);
- одышка (в результате поражения диафрагмального нерва).
При злокачественных и особенно метастазирующих опухолях характерны симтпомы – потеря массы тела, вплоть до кахексии, а также жалобы, связанные с поражениями отдалённых органов (наиболее часто головной мозг, кости скелета). У некоторых больных первым как симптом томом бывает кожный зуд, а у пожилых людей отмечается быстрое развитие ихтиоза или дерматозов.
Проведение осмотров
При осмотре больного на ранних стадиях развития опухоли клинические признаки не обнаруживаются. По мере роста объёмного образования появляются симптомы, зависящие от локализации опухоли. Достаточно часто при лимфогенном распространении обнаруживают такие симптомы, увеличение надключичных лимфатических узлов слева (метастаз Вирхова). Расширение коллатеральных вен на верхней части груди и шее, на молочной железе, отёк и гиперемия лица, конъюнктивы характерны для синдрома верхней полой вены. В 10-20% случаев осмотр выявляет то или иное проявление дерматозов, исчезающее после удаления опухоли. Поздние симптомы злокачественного новообразования - похудание, кахексия. Для опухолевых процессов достаточно типично повышение температуры, особенно вечерний субфебрилитет.
Признаки опасной опухоли и диагностика
Имеется несколько теорий развития новообразования лёгкого по симтпомам. Токсические воздействия могут приводить к накоплению в клетках генетических аномалий (активация доминантных онкогенов и инактивация рецессивных онкогенов (гены подавления опухолей) в результате мутаций). Это приводит к неконтролируемому неорганизованному росту лёгких с локальными или отдалёнными от первичной опухоли поражениями. Решающими факторами появления симптомов считаются повреждение ДНК, активация клеточных онкогенов и стимуляция факторами роста. Первичный рак обычно развивается из железистого эпителия бронхов. По мере роста центрального происходит нарушение проходимости бронха, что приводит к его обтурации и ателектазам нижерасположенных отделов лёгкого. По мере прогрессирования опухоль прорастает в другие органы и ткани (грудную стенку, перикард, пищевод и т.д.), даёт метастазы в печень, мозг, кости и другие органы.
На стороне поражения можно обнаружить усиление голосового дрожания – довольно яркий симптом болезни.
Перкуссия и аускультацияпри опухолях лёгких
Для них характерно выраженное укорочение перкуторного звука над областью объёмного образования. Однако при обтурации бронха опухолью и формировании клапанного механизма вначале возможно развитие локальной эмфиземы, что приводит к коробочному перкуторному звуку. Последующий ателектаз опухоли сопровождается укорочением перкуторного звука. При медиастинальных формах болезни лёгкого перкуссия позволяет обнаружить признаки одностороннего расширения средостения.
При эндобронхиальном росте опухоли могут появляться локальные хрипы и локальное ослабление дыхания – также симптомы заболевания. Появление влажных хрипов в лёгких наряду с температурой, потливостью и слабостью может свидетельствовать о развитии обтурационной пневмонии.
Рентгенологическое исследование
Большую роль в раннем выявлении опухолей играет профилактическое флюорографическое исследование. Именно лучевые методы исследования лёгких позволяют обнаружить объёмное образование в бессимптомный период. Подозрительные симптомы: очаговые, шаровидные образования, расширение корня и снижение дифференцировки его элементов, расширение или смещение средостения. Первым рентгенологическим симптомом опухоли при эндобронхиальном развитии центрального рака лёгкого является гиповентиляция участка, соответствующего поражённому бронху: уменьшение прозрачности сегмента или доли, сближение сосудов и расширение их за счет застойной гиперемии. На продольных томограммах и бронхограммах удается выявить культю обтурированного бронха. При перибронхиальной форме опухоли на томограммах в плоскости корня виден перибронхиальный узел, связанный со стенкой бронха. Характерна бугристость контуров патологической тени лёгких. Позднее происходит обтурация бронха с картиной гиповентиляции нижележащих отделов.
Рентгенологическая картина периферического недуга обычно характеризуется наличием фокуса, локализованного в верхних отделах (сегмент S3) правого органа, верхней доле левого или нижней доле правого лёгкого. Очертание тени опухоли по мере её прогрессирования от чёткого переходит к "лучистому". Иногда отчетливо видна "вырезка" - место вхождения бронха. При периферическом довольно часто можно видеть дорожку, связывающую фокус с корнем или с париетальной плеврой. Примерно в 2-10% случаев наблюдается распад опухолевого узла (кавернозная форма). В 3-10% случаев периферического рака рентгенография выявляет плевральный выпот. При верхушечной локализации на снимке видно затенение в проекции верхушки, нижняя граница тени дугообразная и выпуклостью направлена книзу. На фоне затенения можно обнаружить такой симтпом, как разрушение задних отрезков I, II, а иногда и III ребра. Проявлением опухолевой диссеминации в лёгких является милиарный канцероматоз.
Компьютерная томография и другие виды сканирования
РКТ высокого разрешения стала стандартным методом обследования пациента с опухолями органов грудной клетки. РКТ гораздо надёжнее обычной рентгенографии характеризует топографию и структуру тени, но не является решающей в определении злокачественности процесса. Степень злокачественности и гистологический тип опухоли определяется методом биопсии при первых же симтпомах.
Бронхоскопия при опухоли лёгких
Бронхоскопия - решающий метод исследования бронхов, позволяющий выявить поражение вплоть до субсегментарных бронхов, особенно при эндобронхиальном росте опухоли. При бронхоскопии обязательно берут пробы бронхиального секрета, смывы, проводят щёточную или трансбронхиальную биопсию для гистологического исследования. Флюоресцентная бронхоскопия позволяет увидеть свечение опухоли на ранних её стадиях.
Радиоизотопное сканирование
Радиоизотопное сканирование позволяет выявить метастатические поражения скелета и отдалённые метастазы. Однако специфичность метода при выявлении метастатического поражения костей скелета невысока.
УЗИ и исследование функций дыхания
УЗИ позволяет обнаружить плевральный выпот на ранних стадиях и пристеночно расположенные опухоли. УЗИ печени позволяет обнаружить гематогенные метастазы.
Вентиляционная способность меняется в зависимости от размеров опухоли, развития стеноза бронхов, ателектаза или сдавления лёгочной ткани и характеризуется смешанными нарушениями. При появлении плеврального выпота преобладает рестрикция. Определение газового состава артериальной крови позволяет оценить степень гипоксемии (особенно при обширном поражении и пожилом возрасте).
Лабораторная диагностика лёгких и биопсия
Общий анализ крови неспецифичен, при возникновении пневмонии может развиться лейкоцитоз. Онкологическую настороженность должны вызвать высокие значения СОЭ у лиц пожилого возраста. Цитологическое исследование мокроты (выявление атипических или раковых клеток) при опухолях в целом информативно в 20% случаев. При центральной локализации информативность метода повышается до 74%.
Трансторакальная и открытая биопсия опухоли или изменённых лимфатических узлов при помощи видеоторакоскопии позволяет брать образцы изменённых тканей, манипулировать в плевральной полости. Этот метод позволяет удалять метастазы диаметром до 3 см, расположенные на периферии.
Дифференциальное исследование опухоли
На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки тень периферического недуга следует дифференцировать от других образований. Все шаровидные образования в лёгких требуют удаления и гистологического исследования с целью установления точного диагноза.
В перечень заболеваний, требующих дифференциальной диагностики со злокачественными опухолями, входят также (помимо перечисленных ниже) паразитарные кисты, лёгочные нагноения, объёмные образования грибковой природы и др.
Центральное новообразование необходимо в первую очередь дифференцировать с пневмонией. Нарушение вентиляции при опухолях приводит к усилению лёгочного рисунка, что трудно дифференцировать от пневмонического инфильтрата, однако бронхоскопия позволяет осмотреть бронхи и установить правильный диагноз.
Туберкулёма - инкапсулированное образование туберкулёзной природы выглядит на рентгенограмме как фокус. Характерна локальная тень менее 2 см в диаметре с признаками распада; новообразование такого размера распадается редко. Кажущаяся бугристость контуров туберкулёмы на снимке в прямой проекции может соответствовать множественным или конгломеративным туберкулёмам при выполнении снимков в боковой проекции или проведении РКТ. В пользу туберкулёзной природы фокуса будут свидетельствовать очаги-отсевы вокруг или ниже основной тени. Характерно расположение туберкулём в сегментах лёгкого Si, S2, SQ. В период распада туберкулёмы бактериологическое исследование мокроты может выявить микобактерии туберкулёза. Для туберкулём не характерны прогрессивный рост и симптомы сдавления. Отрицательные туберкулиновые пробы при туберкулёмах встречаются крайне редко.
Доброкачественные опухоли лёгких, как правило, не бывают бугристыми, не распадаются. В отличие от доброкачественных образований, при периферическом раке небольших размеров (до 2 см в диаметре) контуры тени редко бывают резкими. Однако в дальнейшем по мере роста (2,5-3 см) злокачественная опухоль принимает чёткие очертании. Для доброкачественных не характерны интоксикация, кровохарканье, лучистость контуров.
Ретенционные кисты. Их контуры чёткие, без лучистости и бугристости, лёгочный рисунок не изменён. Следует помнить, что закупорка бронха раковой опухолью и накопление секрета дистальнее места обструкции иногда приводят к образованию кисты.
Распространённость рака
Он составляет более 90% всех лёгочных новообразований и 28% от всех летальных исходов, возникающих в результате опухолевых заболеваний у человека. Это самая частая злокачественная опухоль у мужчин (35% всех опухолей) и женщин (30%) в возрасте 45-70 лет (у женщин по частоте стоит на третьем месте после рака молочной железы и шейки матки). В последние годы отмечен рост частоты первичного новообразования лёгких среди женщин, при этом заболевание у женщин возникает в более молодом возрасте, чем у мужчин. В России за последние 35 лет число больных увеличилось почти в 3 раза. В США опухоли лёгких встречаются с частотой 70 на 100000 населения, при этом афро-американцы заболевают в 1,5 раза чаще по сравнению с белым населением. Наиболее часто лёгочные новообразования встречаются в Великобритании и Польше, где распространённость превышает 100 на 100000 населения, реже всего - в Сенегале и Нигерии (менее 1 на 100000).
Классификация рака
По гистологическим типам: аденокарцинома, мелкоклеточный рак, крупноклеточный, плоскоклеточный и другие формы.
По локализации: центральный, периферический (локализация опухоли начиная с бронхов 4-го порядка), верхушечный, медиастинальныи, милиарный (мелкие просовидные очаги в обоих органах).
По направлению роста опухоли: экзобронхиальный, эндобронхиальный, перибронхиальный рак. Опухоль, в зависимости от стадии, может развиваться без метастазов, с регионарными и отдалёнными метастазами.
По стадиям заболевания:
стадия - небольшая ограниченная опухоль крупного бронха с эндо- или перибронхиальным направлением роста или мелких и мельчайших бронхов без прорастания плевры и метастазов.
стадия - такая же опухоль по симптомам, как в I стадии, или большего размера, без прорастания плевры, при наличии единичных метастазов в ближайшие регио нарные лимфатические узлы.
стадия - опухоль, вышедшая за пределы, врастающая в перикард, грудную клетку или диафрагму, при наличии множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы.
стадия - опухоль с обширным распространением на соседние органы с диссеминацией по плевре, обширными региональными и отдалёнными метастазами.
Более 90% случаев болезни лёгких у мужчин и 70% у женщин связаны с канцерогенным действием компонентов табачного дыма при курении. В целом, риск развития опухоли повышается в 13 раз при активном курении и в 1,5 раза при пассивном воздействии табачного дыма. Профессиональные факторы имеют решающее значение в 15% случаев появления симтпомов онкологии лёгких у мужчин и в 5% - у женщин. Возможно, промышленные яды и табачный дым действуют как канцерогены. В развитии некоторых форм рака не исключается значение наследственных факторов.
Патоморфология опухоли
Термин "рак лёгкого" применяется для обозначения новообразований, возникающих из эпителия дыхательных путей (бронхов, бронхиол, альвеол). В отличие от рака, другие типы опухолей (мезотелиомы, лимфомы и стромальные (саркомы)) не имеют эпителиального происхождения. Четыре типа опухолевых клеток образуют 88% всех первичных опухолей: плоскоклеточная (эпидермоидная) карцинома (29%), мелкоклеточная (овсяноклеточная) карцинома (18%), аденокарцинома (32%, включая бронхиолоальвеолярный рак) и крупноклеточная карцинома (9%). Остальные опухоли (недифференцированные карциномы, карциноиды, бронхиальных желёз и др.) встречаются реже. Поскольку различные типы злокачественных клеток опухоли по-разному отвечают на определённые виды терапии, правильный гистологический диагноз - необходимое условие эффективного лечения.
Опухоли лёгких метастазируют лимфогенно (в бронхопульмональные лимфатические узлы, лимфатические узлы корня лёгкого и средостения) и гематогенно (отдалённые метастазы в печень, головной мозг, кости, лёгкое и другие органы). Кроме рака лёгкого, в лёгких могут встречаться также мультифокальные лимфомы. Большую группу образуют метастатические опухоли, происходящие из других органов (молочной железы, толстой кишки, почек, щитовидной железы, желудка, яичек, костей и др.).
