Эндометриозом называют доброкачественные образования, зависящие от состояния гормонального фона. Оно возникает на фоне дисбаланса иммунной и гормонально систем, зависит от генетической предрасположенности и общего состояния пациентки. Наиболее распространенным видом является генитальный эндометриоз. В случае развития заболевания, строительный материал матки (эндометрий) попадает в брюшную полость и может прикрепиться к любым органам. Под воздействием гормонального фона очаги эндометрия, вросшие в органы, каждый месяц начинают расти, а во время менструации – кровоточат, провоцируя боли и сильную кровопотерю при генитальном эндометриозе.
Лечение генитального эндометриоза
После широкого внедрения эндоскопии в гинекологическую практику одним из основных лечебных методов при генитальном эндометриозе стали органосберегающие операции, предусматривающие удаление всех эндометриоидных имплантатов при сохранении органов малого таза и детородной функции у молодых женщин.
Ряд авторов считают органосохраняющие хирургические вмешательства первым этапом лечения генитального эндометриоза, другие отстаивают единственность этого метода лечения, указывая, что последующая супрессивная гормонотерапия малоэффективна и может оказывать нежелательное побочное действие. В то же время клиническая эффективность хирургических вмешательств при генитальном эндометриозе остается недостаточной, поскольку опасность рецидива эндометриоза и его клинической симптоматики (болевой синдром) достаточно высока. Продолжаются дискуссии по поводу иссечения ретроцервикального инфильтрата эндоскопическим доступом, проведения радикальных вмешательств при эндометриоидных кистах, локализованных в левом яичнике (овариэктомия), с целью профилактики образования спаек между сигмовидной кишкой и левыми придатками.
Хирургическое лечение генитального эндометриоза
Хирургическое лечение генитального эндометриоза сложное, травматичное, нередко длительное и требует высокой квалификации хирурга. Успешный результат оперативного лечения генитального эндометриоза коррелирует с его радикальностью. Наш клинический опыт показывает, что любое паллиативное вмешательство приводит к быстрому распространению процесса с усугублением болевого синдрома и необходимостью повторной, всегда более сложной и травматичной операции. При поражении соседних органов объем вмешательства необходимо расширять, выполняя операцию как на гениталиях, так и на других органах - толстой и тонкой кишке, мочеточниках, мочевом пузыре. Разработанная нами последовательность хирургического вмешательства при генитальном эндометриозе позволяет радикально удалить все очаги эндометриоза, избежать неоправданного риска и излишнего операционного травматизма.
Этапы операции при распространенной форме генитального эндометриоза с поражением соседних органов и клетчаточных пространств малого таза
1-й этап операции по удалению генитального эндометриоза: полное выделение мочеточников, отделение их от эндометриоидных инфильтратов на всем протяжении до впадения в мочевой пузырь. Этап выполняется после широкого раскрытия параметриев, когда произведены лигирование, пересечение и прошивание круглых и воронкотазовых связок яичников и маточных труб. Сначала тупым путем отделяют клетчатку параметриев от заднего листка брюшины, по которому идет мочеточник. Затем, после визуального определения мочеточника острым путем его освобождают от окружающей клетчатки и эндометриоидного инфильтрата или инфильтрированных тканей и прослеживают его ход до мочевого пузыря, если мочеточник интактен. В случае сдавления мочеточника эндометриоидным инфильтратом его ход прослеживают до вхождения в инфильтрат.
2-й этап операции по удалению генитального эндометриоза: перевязка подвздошной артерии с той или иной стороны после полного выделения мочеточников по общепринятой методике двумя капроновыми лигатурами при помощи иглы Деталепа. Эта манипуляция необходима при обширных процессах с поражением параметриев, мочеточников, задней стенки мочевого пузыря, прямой кишки, паравагинальной и параректальной клетчатки, маточных сосудов.
При вовлечении маточных сосудов в эндометриоидный инфильтрат их лигирование затруднено из-за инфильтрирования их стенок, окружающей ткани, которые легко прорезываются. Лигирование только маточных сосудов не уменьшает кровоточивости из инфильтрированных клетчаточных пространств малого таза, задней стенки мочевого пузыря при удалении эндометриоидных инфильтратов, поэтому перевязка подвздошной артерии обеспечивает интраоперационную профилактику кровопотери при обильных эндометриоидных поражениях органов и клетчаточных пространств малого таза.
3-й этап операции по удалению генитального эндометриоза: мобилизация матки и прямой кишки. Сращение матки и прямой кишки (ее передней стенки) при эндометриоидном поражении обычно бывает интимным из-за инвазии эндометриоза и развития соединительнотканных тяжей. При этом сращение наблюдается на значительном протяжении и начинается от уровня отхождения крестцово-маточных связок, от матки или несколько выше, и может заканчиваться на границе нижней и средней третей задней стенки влагалища. В связи с этим отделить матку от прямой кишки тупым путем невозможно. Рассечение самого инфильтрата на две части между задней стенкой матки и передней стенкой прямой кишки, далее последующие тупое и острое расслоение неизмененной паравагинальной и параректальной клетчатки с мобилизацией боковых стенок прямой кишки ниже инфильтрата на 3-4 см позволяют добиться подвижности прямой кишки и матки. После мобилизации матки возможно выполнение гистерэктомии, если требуется, с одновременной резекцией задней стенки влагалища в пределах здоровых тканей. Таким образом, производят удаление матки, задней стенки влагалища и той части инфильтрата крестцово-маточных связок и заднего свода, который был рассечен и оставался на матке, задней стенке влагалища и в паравагинальной клетчатке.
4-й этап операции по удалению генитального эндометриоза: хирургическое вмешательство на органах мочевой системы, объем которого определяется заранее в предоперационном периоде. На этом этапе выполняют резекцию стенозированного участка мочеточника с формированием уретероцистоанастомоза. Объем вмешательства на мочевом пузыре зависит от глубины поражения его стенки эндометриозом. При поражении серозного покрова или серозного покрова и мышечной стенки мочевого пузыря производят иссечение инфильтрата в пределах здоровых тканей с ушиванием раны однорядными кетгутовыми швами. В случае вовлечения в эндометриоидный инфильтрат всех слоев стенки мочевого пузыря выполняют резекцию пораженной стенки в пределах здоровых тканей с ушиванием ее дефекта отдельными кетгутовыми швами в два этажа.
5-й этап операции по удалению генитального эндометриоза: удаление эндометриоидного очага дистальных отделов толстой кишки. При поражении поверхностных слоев стенки дистальных отделов толстой кишки проводят иссечение патологического инфильтрата в пределах здоровых тканей вплоть до слизистой оболочки.
Целесообразно иссекать эндометриоидный инфильтрат из стенки кишки от верхнего или нижнего полюса по направлению к центру инфильтрата. При вовлечении в эндометриоз всех слоев стенки кишки на небольшом участке и без обтурации просвета выполняют клиновидную резекцию пораженного участка. Рану стенки кишки зашивают двухэтажными швами в поперечном направлении. В случае обтурации просвета дистальных отделов толстой кишки эндометриоидным инфильтратом и его локализации в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделах проводят переднюю резекцию прямой кишки. После отсечения пораженного участка формируют анастомоз.
6-й этап операции по удалению генитального эндометриоза: укрепление анастомоза дистальных отделов толстой кишки задней стенкой влагалищной трубки. Это обеспечивает максимально благоприятные условия для заживления раны или анастомоза кишки и оттока раневого отделяемого через открытую культю влагалища. Концепция хирургического лечения у больных с распространенными формами генитального эндометриоза с поражением соседних органов и клетчаточных пространств малого таза основывается на радикальном удалении всех эндометриоидных очагов и инфильтрированных тканей, а также на тщательной интраоперационной профилактике осложнений. Одним из условий успешного хирургического лечения больных с распространенными формами генитального эндометриоза и клетчаточных пространств малого таза является профилактика послеоперационных осложнений.
Интраоперационная профилактика осложнений генитального эндометриоза
- Выделение мочеточников;
- Лигирование внутренней подвздошной артерии с одной или двух сторон (по показаниям);
- Укрепление линий швов на дистальных отделах толстой кишки задней стенкой влагалищной трубки, что создает благоприятные условия для заживления раны или анастомоза и оттока раневого отделяемого через открытую культю влагалища, полностью отграничивая брюшную полость от области операции на толстой кишке и обеспечивая надежную профилактику перитонита.
Профилактика послеоперационный осложнений, после удаления генитального эндометриоза
Профилактика послеоперационных осложнений включает предотвращение несостоятельности швов при резекции дистальных отделов толстой кишки следующими этапами:
- Декомпрессионная трансанальная интубация толстой кишки. Интубационный зонд располагают выше линии анастомоза или линии швов на кишечнике на 10-15 см. На 2-е сутки через зонд вводят антисептический раствор или стерильное вазелиновое масло, удаляют зонд на 5-6-е сутки послеоперационного периода;
- Обеспечение постоянного оттока мочи (при вмешательствах на органах мочевой системы) с введением постоянного катетера в мочевой пузырь, а при уретероцистоанастомозе - постоянного мочеточникового катетера на 6-8-е сутки послеоперационного периода;
- Адекватное аспирационно-промывное дренирование операционного поля через двухпросветные силиконовые дренажи диаметром 4-5 мм. Дренажи вводят через влагалище и устанавливают в параметриях, а извлекают через 4-5 дней после операции;
- Адекватная инфузионная и гемотрансфузионная терапия после лечения генитального эндометриоза;
- Адекватное обезболивание;
- Антибактериальная терапия для предотвращения септических осложнений;
- Назначение антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, фенилин) под контролем коагулограммы до нормализации ее показателей;
- Иммуномодулирующая терапия.
Профилактика послеоперационных осложнений при хирургическом лечении пациенток с распространенными формами генитального эндометриоза и поражением соседних органов, клетчаточных пространств малого таза должна быть комплексной и включать предоперационную подготовку, само хирургическое вмешательство и послеоперационное ведение больных.
К наиболее редким формам экстрагенитального эндометриоза относят эндометриоз пупочного кольца, послеоперационного рубца. Клиническими симптомом эндометриоза такого типа служат боли, связанные с менструацией, нередко появление тёмно-коричневого отделяемого, наличие плотного, болезненного инфильтрата без чётких границ. Лечение эндометриоза пупочного кольца и послеоперационного рубца требует хирургического иссечения пораженных тканей.
Следует отметить, что даже оптимальные схемы лечения больных эндометриозом с существующими на данное время средствами вряд ли могут обеспечить абсолютный клинический эффект. Представляется необходимым вести поиск новых методов терапии этого заболевания с учётом тех механизмов его патогенеза, которые ответственны за имплантацию и развитие очагов эндометриоза.
Причины генитального эндометриоза
Чаще всего генитальный эндометриоз развивается у женщин, которые имеют наследственную предрасположенность (эндометриоз был диагностирован у ближайших родственников), при позднем наступлении менархе, позднем начале половой жизни и первых родах, при гормональных дисбалансах различной степени, после проведения внутриматочных операций (аборт, роды с осложнениями), применение внутриматочных контрацептивов, ожирение, неблагоприятная экология. В подавляющем большинстве генитальным эндометриозом страдают женщины репродуктивного возраста, однако, встречаются случаи заболевания у подростков, женщин в период после менопаузы и даже у мужчин, принимающих гормональные препараты.
Виды эндометриоза
По месту локализации различают экстрагенитальный и генитальный эндометриоз. По частоте диагностирования генитальный занимает 95%, а экстрагенитальный – около 5%. Генитальный эндометриоз может быть внутренний, поражающий мышечную оболочку матки и наружный – поражающий шейку матки, трубы и яичники, влагалище и промежность. Иногда наружные очаги при генитальном эндометриозе могут располагаться на прямокишечно-маточной перегородке и маточных связках, а также в ретроцервикальной клетчатке. Экстрагенитальный эндометриоз, поражающий органы вне половой системы, может наблюдаться в мочевом пузыре, мочеточниках, пупке, кишечнике, легких и других органах.
Клинические проявления генитального эндометриоза могут быть совершенно различными, в зависимости от течения болезни и общего состояния здоровья пациентки. Некоторые не замечают никаких симптомов, а другие мучаются острыми болями во время менструаций и вне их. Развитие генитального эндометриоза ведет за собой постоянное нарастание усиления симптомов (болей, кровопотери, интоксикации, анемии, бесплодия).
Внутренний эндометриоз
Внутренний эндометриоз или аденомиоз – это поражение эндометриальной тканью тела матки. Чаще всего он возникает во время кесарева сечения или других операций, когда задеты и внутренние и внешние слои матки. Эндометрий, проникая вглубь ткани, не рассасывается там, а продолжает свое обычное функционирование, вызывая боли и ежемесячные кровотечения у больной эндометриозом.
Лечение и диагностика внутреннего эндометриоза
Для снятия болевого синдрома во время менструаций врачи рекомендуют безрецептурные обезболивающие. При этом, дозировка препарата определяется от общего состояния пациентки. Если даже максимальная доза лекарственного препарата не приносит облегчения, то для устранения симптомов следует выбрать другое лекарство.
Также положительно воздействует на состояние больных внутренним эндометриозом заместительная гормональная терапия. Гормональные препараты для контролируют уровень гормонов, а значит, и рост эндометрия. Длительное лечение способствует снижению роста эндометрия в организме, уменьшает боль во время менструации, ее длительность и обильность.
Препараты агонисты рилизинг-гормонов блокируют гормоны, которые стимулируют яичники. При их приеме в организме снижается уровень эстрогенов, прекращаются менструации и полностью прекращается рост эндометрия. Такое лечение создает искусственно менопаузу, которая является единственным стопроцентным способом излечиться от эндометриоза. К сожалению, все побочные эффекты лечения, присущие настоящей менопаузе от этих препаратов также появляются. Женщина испытывает сухость слизистой влагалища, приливы, раздражительность и перепады настроения. При длительном приеме лекарств при внутреннем эндометриозе может наблюдаться ухудшение состояния кожи и волос.
Лечение внутреннего эндометриоза лекарственными средствами
Наиболее популярными препаратами для проведения лечения внутреннего эндометриоза являются даназол и медроксипрогестерон. Первое средство обладает способностью подавлять стимуляцию фолликулов, и предотвращает рост эндометрия. Однако, из-за ряда неприятных побочных эффектов, применять его нужно кратковременно. Женщинам, страдающим от нерегулярных менструаций могут прописать инъекции депо-провера. Он понижает уровень эндометрия, однако вызывает набор веса.
Для тех женщин, которые несмотря на внутренний эндометриоз, стремятся забеременеть, эффективным лечением является операция. Во время хирургического вмешательства удаляется максимальное количество очагов эндометрия. Операция дает длительный положительный эффект, после нее возрастает шанс на беременность, а кроме того, снижаются характерные для эндометриоза боли.
Наружный эндометриоз
Эндометриоз – это доброкачественное патологическое разрастание ткани, похожей по строению на эндометрий, за пределами внешнего слоя матки. Это заболевание стоит на третьем месте после воспалений и миомы, среди болезней, вызывающих бесплодие. По локализации заболевания различают наружный и внутренний эндометриоз.
Особенности заболевания
Наружный эндометриоз определяют тогда, когда эндометриальные поражения находятся за пределами матки. Бывает, что очаги наружного эндометриоза наблюдаются на наружных половых органах, тогда он считается наружным генитальным. В остальных случаях внутреннее проявление эндометриоза находят на яичниках, маточных трубах, шейке матки и ее задней стенке.
Раньше считалось, что эндометриоз это одно заболевание, поражающее разные органы. Однако, в последнее время врачи склонны рассматривать наружный эндометриоз отдельно от аденомиоза. Это связано с тем, что диагностика и лечение этих заболеваний сильно отличаются, а профилактические методы можно проводить только для предотвращения внутреннего эндометриоза. В то время как наружный эндометриоз профилактике, кроме общего укрепления здоровья и регулярного наблюдения у врача, не подлежит.
Наружный генитальный эндометриоз
Наружный генитальный эндометриоз ставят на второе место после воспалений по частоте наступления бесплодия. Первые упоминания о внутреннем и наружном эндометриозе встречаются еще в 19 веке, но только в 20-е годы прошлого столетия термин эндометриоз вошел в медицину. Тогда же появилось разделение на стадии и локализации заболевания.
Хотя механизм появления и развития эндометриоза до сих пор полностью не изучен, существуют несколько теорий о его происхождении.
Эмбриональная теория предполагает, что эндометриоз зарождается еще в эмбриональном состоянии, когда участки материала, из которого будут построены половые органы женщины, смещаются, распространяясь на другие органы.
Метапластическая теория утверждает, что эндометриальные очаги являются видоизмененной тканью тех органов, на которых они находятся, а изменения эти происходят вследствие воспалений, гормональных сбоев или травм при эндометриозе.
А согласно транспортной теории, ткань эндометрия во время менструации не только выходит наружу, но и попадает в кровоток, переносясь таким образом на другие органы.
Алгоритм обследования больных при подозрении на наружный генитальный эндометриоз:
Признаки генитального эндометриоза
Клинический опыт показывает, что наиболее важными признаками для выявления эндометриоидных поражений при генитальном эндометриозе следует считать:
- болевой синдром;
- бесплодие;
- опухолеподобные образования в области придатков матки и ретроцервикальной клетчатки;
- напряженность и инфильтрацию крестцово-маточных связок;
- признаки осложнений (разрыв кисты яичника, прорастание в кишку, параметральную клетчатку, мочевой пузырь).
Симптомы наружного генитального эндометриоза
Проведенный нами ретроспективный анализ клинических симптомов эндометриоза, инструментальных мероприятий с гистологическим подтверждением эндометриоидных поражений малого таза позволяет считать, что вышеуказанные симптомы эндометриоза могут служить достаточно характерными критериями для выявления наружного генитального эндометриоза. В то же время следует отметить, что наиболее информативным методом остается визуальная лапароскопическая диагностика поражений.
Ниже представлена частота наиболее типичных симптомов эндометриоза у больных эндометриозом, зарегистрированных в современных источниках литературы (табл. 1, 2).
Таблица 1. Частота клинических проявлений наружного эндометриоза по данным С.М. MacLaverty, R.W. Shaw (1995)
| Симптомы | Частота, % |
| Дисменорея | 60 - 80 |
| Тазовая боль | 30 - 50 |
| Бесплодие | 30 - 40 |
| Диспареуния | 25 - 40 |
| Нерегулярность менструаций | 10 - 20 |
| Циклическая дизурия/гематурия | 1 - 2 |
| Циклические кровотечения из прямой кишки | <1 |
Таблица 2. Частота клинических проявлений наружного эндометриоза по данным Е.А. Кудриной, А.И. Ищенко (1999)
| Симптомы | Частота % |
| Дисменорея | 71,1 |
| Тазовая боль | 62,3 |
| Бесплодие | 60,3 |
| Диспареуния | 39,1 |
| Меноррагия | 33,9 |
| Дисхезия | 7 |
Клинические проявления у больных наружным генитальным эндометриозом
Вопросы анамнеза наружного генитального эндометриоза обсуждались на протяжении многих лет, и большинство авторов обращают внимание на следующие характерные особенности:
- репродуктивный возраст большинства пациенток;
- количественные характеристики менструального цикла без существенных отличий от популяционных (возраст менархе в; среднем 11-13 лет, менструальный цикл регулярный и колеблется у большинства больных в пределах от 27 до 30 дней, длительность менструального кровотечения 3-7 дней);
- высокий инфекционный индекс и сопутствующие экстрагенитальные заболевания (в основном желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы);
- высокая частота перенесенных гинекологических заболеваний (тазовая боль неуточненной причины, воспалительные; заболевания придатков матки, дисфункциональные маточные кровотечения, различные оперативные вмешательства);
- нарушение репродуктивной функции (первичное бесплодие, реже - вторичное, самопроизвольные аборты);
- ранее проводимая противовоспалительная и гормональная терапия у многих больных без должного эффекта;
- доброкачественные опухоли половых органов (миома матки, опухоли яичников), а также злокачественные новообразования различной локализации и эндометриоз у ближайших родственниц.
