Дистресс-синдром - острая дыхательная недостаточность, возникающая при различных острых повреждениях лёгких и характеризующаяся некардиогенным отёком лёгких, нарушениями внешнего дыхания и гипоксией.
В этой статье мы рассмотрим симптомы респираторного дистресс-синдрома и основные признаки респираторного дистресс-синдрома у человека.
Причины респираторного дистресс-синдрома
Респираторный дистресс-синдром взрослых наблюдают при различных острых процессах, прямо или опосредованно поражающих лёгкие (признаки - бактериальные или вирусные пневмонии, сепсис, аспирация содержимого желудка, травма грудной клетки, длительный или глубокий шок, ожоги, жировая эмболия сосудов, утопление, кислородной интоксикации, остром геморрагическом панкреатите). Избыток механических примесей и биологически активных веществ в крови, способных привести к поражению лёгких, наблюдают при массивных инфузиях, искусственном кровообращении, нарушении реологических свойств крови и агрегации тромбоцитов.
Признаки респираторного дистресс-синдрома
Респираторный дистресс-синдром у взрослых характеризуется признаками - наличие двусторонней лёгочной инфильтрации на рентгенограмме в сочетании со снижением отношения ра02 к Fi02 ниже 200 и отсутствием повышенного давления заклинивания лёгочных капилляров или давления в левом предсердии.
Патологические признаки дистресс-синдрома
Активированные лейкоциты и тромбоциты скапливаются в виде агрегатов в капиллярах лёгких, интерстиции и альвеолах, выделяя цитотоксические вещества, стимулирующие развитие фиброза и изменяющие реактивность бронхов и сосудов. Происходит повреждение эндотелия лёгочных капилляров и эпителия альвеол, пропотевание плазмы и крови в интерстициальное и альвеолярное пространства, что в конечном счёте приводит к заполнению альвеол жидкостью и к их ателектазу (последнему способствует также снижение выработки сурфактанта). Через 72 ч базальная мембрана покрывается пролиферирующими пневмоцитами II типа (синтезирующими сурфактант), скопление белков плазмы, клеточный детрит и фибрин формируют в интерстициальном пространстве гиалиновые структуры. В последующие 3-10 сут альвеолярная перегородка утолщается в связи с пролиферацией фибробластов и усиленным синтезом коллагена, гиалиновые структуры начинают перестраиваться с формированием фиброза интерстициальной ткани. В дальнейшем происходит быстрое накопление коллагена, что приводит в течение 2-3 нед к тяжёлому интерстициальному фиброзу. Эти патологические признаки обусловливают низкую растяжимость лёгких, лёгочную гипертензию, падение функциональной остаточной ёмкости, неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений и гипоксемию.
Звенья патогенеза респираторного дистресс-синдрома взрослых окончательно не установлены, но существует мнение о преобладающем значении активации системы комплемента, привлекающей нейтрофилы в лёгочные капилляры. Адгезия нейтрофилов к эндотелию сосудов вызывает высвобождение токсических субстанций, повреждающих эндотелий.
Симптомы респираторного дистресс-синдрома
Первые клинические симптомы появляются через несколько часов после действия повреждающего фактора - возникает одышка с частым поверхностным дыханием, гипоксемия. Развёрнутые признаки респираторного дистресс-синдрома становится очевидной в течение 24-48 ч. Возможны цианоз или пятнистость кожи, не всегда исчезающая при ингаляции кислорода. При сборе анамнеза (чаще при опросе родственников) необходимо выявить заболевание или состояние, приведшее к развитию респираторного дистресс-синдрома. К ним относят признаки перенесённой травмы, операции, приём ЛС, гемотрансфузии, сепсис с первичным очагом любой локализации, аспирацию желудочного содержимого, повышение активности печёночных ферментов или уровня креатинина крови, панкреатит.
Течение респираторного дистресс-синдрома
Выделяют четыре фазы течения признаков респираторного дистресс-синдрома взрослых.
Фаза острого повреждения - объективные изменения отсутствуют.
Латентная фаза возникает через 6-48 ч после воздействия причинного фактора, характеризуется тахипноэ, гипоксемией и гипокапнией, респираторным алкалозом. Типично увеличение альвеолярно-капиллярного градиента ра02.
Фаза острой лёгочной недостаточности характеризуется тахипноэ, рассеянными влажными мелкопузырчатыми или сухими хрипами. Кроме того, уменьшается эластичность лёгочной ткани. На рентгенограмме органов грудной клетки - пятнистые диффузные двусторонние облаковидные инфильтраты.
Фаза внутрилёгочного шунтирования (прохождение крови через капилляры невентилируемых отёчных участков альвеолярной ткани): гипоксемия, неустранимая ингаляцией, метаболический и респираторный ацидоз, гипоксемическая кома.
Диагностика респираторного дистресс-синдрома
Данные физикального обследования неспецифичны. При аускультации могут выявлять признаки - влажные или разнообразные сухие хрипы, но иногда аускультативная картина остаётся нормальной. В условиях ИВЛ физикальное обследование больных, находящихся в критическом состоянии, выполнить трудно и оно может вводить в заблуждение.
Лабораторные и специальные методы исследования дистресс-синдрома
Для контроля за состоянием пациента необходимо проведение общего анализа крови, определение уровней электролитов плазмы крови, азота мочевины и креатинина крови. В это время предположительный диагноз можно поставить с помощью срочного анализа газового состава артериальной крови и рентгенографии грудной клетки. Первый метод выявляет вначале острый дыхательный алкалоз: признаки - очень низкое ра02, нормальное или пониженное раС02 и повышенный рН. Даже в тех случаях, когда больной вдыхает газовую смесь с высокой концентрацией кислорода, ра02 нередко остаётся крайне низким.
Рентгенологические признаки дистресс-синдрома обычно определяют картину диффузной двусторонней инфильтрации альвеол, сходную с острым кардиогенным отёком лёгких, но тень сердца, как правило, остаётся нормальной. Рентгенологические изменения часто на много часов отстают от функциональных, так что гипоксемия может казаться непропорционально тяжёлой в сравнении с видимым на рентгенограмме грудной клетки отёком.
При подозрении на сердечную недостаточность в специализированном учреждении следует ввести в лёгочную артерию катетер Суона-Ганца для определения давления заклинивания лёгочных капилляров: низкое давление заклинивания лёгочной артерии (ниже 15 мм рт. ст.) характерно для респираторного дистресс-синдрома, высокое (выше 18 мм рт. ст.) - для сердечной недостаточности.