Причины железодефицитной анемии у детей

Причины заболевания

Болезнь возникает при нарушении обмена железа, который в организме совершается очень энергично. Ежедневно количество феррума увеличивается на 0,5 мг, и до 18 лет ребенок должен увеличить запас этого элемента в среднем на 4,5 г. Отложение материнского железа в депо происходит в основном на двух последних месяцах беременности. Оно оказывается недостаточным при недоношенности, многоплодии, анемии у матери, токсикозе второй половины беременности. После рождения, депо железа у доношенных пополняется за счет реутилизации его при распаде "лишних" эритроцитов. У недоношенных реутилизация феррума в первые две недели жизни снижена или даже отсутствует. В дальнейшем железо поступает в организм только с пищей, в основном с продуктами животного происхождения. Его количество в пище младенца первого года ограничено и не покрывает потребностей усиленного кроветворения и роста. Неонатальные запасы железа исчерпываются к 3 - 4-му месяцу у недоношенных и к 5 - 6-му - у доношенных детей.

Этиология

Ограничены и возможности усвоения феррума, т.к. даже при оптимально сбалансированном рационе и добавлении лекарственного железа уровень гемоглобина к 5 - 8 месяцам снижается до 110-130 г/л практически у всех детей, что позволяет говорить о "физиологической анемии" в этом возрасте. В этих условиях появляются такие причины железодефицитной анемии: голодание, позднее введение соков, овощного и мясного прикорма, одностороннее вскармливание (коровьим или козьим молоком, преимущественно углеводистой пищей) и просто недостаточно сбалансированное питание. Они легко нарушают процессы кроветворения. Усвоение феррума и всасывание его, происходящее в тонком кишечнике, зависят в свою очередь от качества пищи, уровня секреции пищеварительных соков, функционального состояния слизистой оболочки. Всасывание снижается при инфекционных заболеваниях, особенно самого желудочно-кишечного тракта, рахите, гипотрофии, врожденных и приобретенных нарушениях ферменто-образования и всасывания (синдром мальабсорбции, муковисцидоз).

Чтобы у ребенка не возникли симптомы железодефицитной анемии, нужно регулярно восполнять запасы железа. Потребность детей раннего возраста в нем возрастает при быстром увеличении массы тела (и, следовательно, объема крови), частых инфекционных заболеваниях, наличии очагов хронической инфекции, а также при повышенных потерях: скрытых и явных кровотечениях, экссудативной энтеропатии, инвазии кровососущих глистов. Сочетание нескольких из перечисленных факторов, обычно наблюдающееся у детей, нарушает неустойчивый баланс железа и приводит к развитию железодефицитной анемии. В зависимости от времени их развития и преобладания того или иного этиологического фактора выделяют "раннюю" и "позднюю" анемию недоношенных, алиментарную или инфекционно-алиментарную анемию и хлороз девочек пубертатного возраста.

Патогенез

Большая часть феррума в организме малыша раннего возраста (до 80% у новорожденного) содержится в эритроцитах в виде гемоглобина - основного переносчика кислорода. Синтез гема и его предшественника - протопорфирина IX - из глицина и янтарной кислоты представляет сложный ферментативный процесс, в котором участвуют витамин В, пантотеновая кислота, липоевая кислота, производные тиамина, а в качестве кофакторов - медь и железо.

Fe включается в гем уже на конечных этапах синтеза гемоглобина, происходящего в нормобластах костного мозга. При снижении его уровня в сыворотке и количества его в костном мозге, этот процесс нарушается, возникает анемия. Нормобласть более медленно достигает критической массы, необходимой для его деления, или делится преждевременно, образуя неполноценные мелкие (микроциты) и содержащие мало гемоглобина (гипохромные) эритроциты. При железодефицитной анемии снижаются суточный эритропоэз и его эффективность. Сидеропения, особенно длительно существующая, нарушает не только образование гемоглобина, но и миоглобина, а также целого ряда тканевых ферментов (цитохромы, пероксидазы, хромоксидазы, пирролазы, каталазы), которые обеспечивают транспорт кислорода и электронов, разрушение перекисных соединений, окислительно-восстановительные процессы в клетках, всасывание самого железа.

При этом особенно значительно нарушается функция постоянно регенерирующих барьерных тканей и мембран, извращается метаболизм клеток, развиваются смешанный (гемический и тканевый) ацидоз, микроциркуляторные и трофические расстройства. Тотальное поражение органов и тканей на клеточном уровне выражается в полиморфной и малоспецифичной клинической картине малокровия.

Симптомы анемии

Если малокровие долго длится, уровень гемоглобина ниже 80 г/л, то ему свойственны "эпителиальный", астеновегетативный, сердечно-сосудистый, гепатолиенальный и иммунодефицитный синдромы, проявляющиеся изолированно или сочетающиеся между собой.

"Эпителиальный" синдром включает дистрофию и атрофию барьерных тканей (слизистых оболочек, кожи и её производных - ногтей, волос). К трофическим нарушениям легко присоединяются воспалительные изменения. В результате появляются такие симптомы железодефицитной анемии у детей: снижается аппетит, возникают извращение вкуса и обоняния (pica chlorotica), дисфагия, диспептические расстройства, нарушения процессов всасывания в кишечнике, скрытые кишечные кровотечения. Бледность кожи и конъюнктивы выявляют только при значительном снижении концентрации НЬ.

Симптомы малокровия при "эпителиальном" синдроме характеризуются:

• бледностью кожи, ушных раковин и слизистых оболочек;
• сухостью и шелушением вплоть до ихтиоза и пигментации кожи;
• дистрофией волос и ногтей, бессимптомным кариесом зубов;
• анорексией, извращением обоняния и вкуса;
• ангулярным стоматитом, атрофическим глосситом, гастритом, дуоденитом, расстройствами переваривания и всасывания вплоть до появления признаков мальабсорбции;
• срыгиванием, тошнотой, рвотой, неустойчивым стулом;
• нередко скрытыми (оккультными) кишечными кровотечениями.

Астеновегетативный синдром - следствие нарушения функций головного мозга. Симптомов железодефицитной анемии множество: дети отстают в психомоторном развитии, они плаксивы, раздражительны, капризны, плохо контактируют со сверстниками. У детей старшего возраста страдает интеллектуальное развитие: снижена память, внимание, интерес к учёбе. Появляются признаки СВД. Возможны мышечные боли и гипотония (в частности - мочевого пузыря), энурез. Лечение требуется незамедлительное.

Детский врач Комаровский расскажет о причинах появления железодефицитной анемии у ребенка.

Клинические рекомендации

Симптомы анемии при астеновегетативном синдроме:

• повышением возбудимости, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью;
• постепенным отставанием в психомоторном и физическом развитии;
• вялостью, апатией, утомляемостью, в тяжелых случаях негативизмом;
• у детей по старше отмечаются такие симптомы железодефицитной анемии: головные боли, головокружения.

Тяжелая железодефицитная анемия у детей отличается сердечно-сосудистым синдромом. У детей раннего возраста развиваются повышенная утомляемость, низкое АД, тахикардия, снижение тонуса сердечной мышцы, приглушение тонов, функциональный, довольно грубый систолический шум, хорошо выслушиваемый на сосудах ("шум волчка") и связанный с гидремией. Возможны головокружения.

Сердечно-сосудистый синдром сопровождается такими симптомами:

• одышкой, сердцебиениями, тенденцией к гипотонии, тахикардией, приглушением тонов, функционального характера систолическим шумом, увеличением показателей выброса и гипертрофией левого желудочка;
• на ЭКГ - признаки гипоксических и дистрофических изменений в миокарде;
• конечности постоянно холодные.

Гепатолиенальный синдром разной степени выраженности наблюдается у большинства больных, обычно при тяжёлой анемии и особенно при сопутствующих дефицитах белка и витаминов и активном рахите. Гепатолиенальный синдром возникает редко.

Иммунодефицитный синдром проявляется частыми ОРВИ и ОКИ. Около 70% часто болеющих детей, у которых есть признаки железодефицитной анемии, страдают и сидеропенией. У них снижен как неспецифический (лизоцим, пропердин и т.д.), так и специфический иммунитет. Показано, что в отсутствие железа IgA теряет свою бактерицидную активность.

Синдром снижения местной иммунной защиты, обусловленный поражением регенерирующих барьерных тканей, проявляется частыми ОРВИ и пневмониями (в 2,5 - 3 раза чаще, чем у здоровых) и ранним возникновением хронических инфекционных очагов.

Синдром сидеропении

Железодефицитная анемия у детей легкой степени и преходящей сидеропении протекает так, что все указанные клинические синдромы могут отсутствовать. В то же время поздняя диагностика и лечение приводят к углублению дефицита феррума и более тяжелым функциональным и метаболическим расстройствам. В связи с этим большое значение в диагностике железодефицитной анемии приобретают данные лабораторных исследований.

Лабораторные критерии сидеропении представлены в таблице. В последнее время стали обращать внимание на то, что дефицит Fe увеличивает абсорбцию свинца в ЖКТ. Это особенно важно для детей раннего возраста, живущих в больших городах, вблизи магистральных дорог. К симптомам сидеропении в таком случае может присоединиться свинцовая интоксикация, приводящая к тяжёлым психическим и неврологическим расстройствам, нарушениям функций почек и кроветворения. При этом, анемия становится рефрактерной к лечению препаратами железа.

Таблица Лабораторные критерии железодефицитных состояний*

Показатель	Норма	Латентный дефицит	Железодефицитная анемия
НЬ, г/л
до 6 лет	>110	>110	<110
старше 6 лет	>120	>120	<120
Цветовой показатель, %	0,861,05	0,861,05	<0,86
Железо сыворотки (ЖС), мкмоль/л	10,633,6	<14	<14
Среднее содержание НЬ в эритроците**, пг	2433	2433	<30
Средняя концентрация НЬ в эритроците***, %	3038	3038	<30
Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), мкмоль/л	40,662,5	<63	>63
Латентная железосвязывающая способность сыворотки, мкмоль/л	>47	>47	>47
Коэффициент насыщения трансферрина железом (ЖС/ОЖСС), %	>17	<17	<17
Ферритин сыворотки, мкг/л	>12	<12	<12
Десфераловая сидероурия***, мг/сут	0,65+0,006	<0,4	<0,4

* По Коровиной Н.А. и соавт., 1999.

** Показатели, определяемые автоматически на современных анализаторах красной крови.

*** Определяют содержание в суточной моче десферриоксамина (десферала), введённого внутримышечно из расчёта 10 мг/кг.

Диагностика

Диагноз малокровия и латентного дефицита феррума основывают на изложенных выше лабораторных критериях. Основной показатель - содержание ферритина в сыворотке крови. При невозможности получить все указанные данные можно ориентироваться на следующие показатели, доступные в любом медицинском учреждении:

• Концентрация НЬ (гемоглобина).
• Морфология эритроцитов в мазке периферической крови.
• Результат после того, как было проведено лечение малокровия препаратами феррума при приёме внутрь: через 10 - 14 дней концентрация НЬ повышается ежедневно на 1-4 г/л, содержание ретикулоцитов увеличивается до 3-4% (ретикулоцитарный криз).

Признаки железодефицитной анемии диагностируются на основании:

• клинических симптомов сидеропении;
• снижения уровня гемоглобина ниже 100 г/л и цветового показателя ниже 0,8;
• уровня сывороточного железа ниже 14,3 мкмоль/л, а общей железосвязывающей способности сыворотки выше 78 мкмоль/л;
• коэффициента насыщения плазмы трансферрином ниже 18%;
• содержания сидеробластов в костном мозге ниже 10%;
• эффекта от приема препаратов Fe, выявляемого на 7-12-й день лечения.

Дифференциальная диагностика

Железодефицитная анемия у детей раннего возраста дифференцируется от атипичных форм (сидероахрестические, диморфные) и гипохромных анемий другого происхождения (пиридоксиндефицитная, талассемия, малокровие при свинцовом отравлении).

1. Сидероахрестические анемии обусловлены ферментными нарушениями синтеза гемоглобина и дефектами включения железа в гем. Цветовой показатель ниже 0,8, эритроциты гипохромны, однако уровень Fe в сыворотке крови высокий, общая железосвязывающая способность сыворотки низкая, в костном мозге - нормальное содержание сидероцитов, анемия железорефрактерна.
2. Симптомы диморфной анемии возникают при наличии дефицита феррума и витаминов (фолиевой кислоты, витамина В12), а часто одновременно и белка, микроэлементов, например, анемия Якша-Хайема при одностороннем вскармливании козьим молоком, содержащим мало железа и фолатов. Клинически железодефицитная анемия характеризуется такими симптомами: отставанием в развитии, резкой бледностью, геморрагиями, значительным увеличением селезенки и в меньшей степени печени. В крови наблюдаются резкое снижение уровня эритроцитов (нормо- или гиперхромных), значительный гиперлейкоцитоз с резким сдвигом до миелоцитов, значительный анизоцитоз. Тип кроветворения мегалобластический. Уменьшено количество сывороточного железа. Эффективно только комбинированное лечение.
3. Пиридоксин (В6)-дефицитная анемия встречается у малышей раннего возраста очень редко. Синтез гема нарушается только на последнем этапе - при включении Fe в протопорфирин IX - вследствие несостоятельности ферментных систем. Эритроциты гипохромны, в них накапливается свободный протопорфирин, а уровень неутилизируемого железа в плазме повышен. В костном мозге увеличено количество сидероцитов и содержание в них железа. Анемия железорефрактерна.
4. Талассемия (один из вариантов гемоглобинопатии) обусловлена нарушением синтеза полипептидных цепей глобина, дефектом утилизации Fe и преобладанием в крови патологических гемоглобинов (HbF, HbA2). При этом наблюдается гипохромная и микроцитарная анемия. Талассемию отличают наследственный характер, появление первых признаков болезни у детей 2 - 8 лет, реже - к концу 1-го года жизни, а также частота врожденных генетических стигм (даунизм, задержка развития, аномалии развития черепа, зубов и т. д.) Своеобразны и другие клинические признаки: непостоянная лихорадка, грязно-желтая пигментация кожи, периодические гемолитические кризы. Рентгенографически выявляются типичные изменения скелета: остеопороз, патологические переломы, радиальная исчерченность черепа в виде "щетки".

При анализе крови определяются:

• гиперрегенераторная анемия с выраженным ретикулоцитозом, нормо- и эритробластозом и мишеневидными эритроцитами с базофильной пунктацией;
• снижение продолжительности жизни эритроцитов при нормальной осмотической их стойкости;
• повышение уровня непрямого билирубина крови;
• нормальный или умеренно повышенный уровень сывороточного железа;
• повышение содержания фетального (F) и А2-гемоглобина при снижении "взрослого" гемоглобина (А) до 10% (при гомозиготной форме большой талассемии Кули).

Диагностика железодефицитной анемии проводится с использованием десфераловой пробы, которая выявляет высокую сидероурию.

Железодефицитная анемия при отравлении свинцом

Причины железодефицитной анемии при отравлении свинцом кроются в нарушении синтеза протопорфирина. По клинической картине сходна с дефицитными анемиями, основные симптомы: бледность, неврологические и диспепсические расстройства, гипохромия эритроцитов. Отличиями могут служить более бурное развитие клинических признаков, землистый оттенок кожи, тяжелая энцефалопатия, резкие коликообразные боли в животе, которые иногда симулируют острые хирургические и нейрохирургические заболевания. В анализах крови обнаруживаются мишеневидность и базофильная исчерченность эритроцитов, увеличение уровня сывороточного железа, нормальное количество кольцевидных сидероцитов в костном мозге. В моче диагностируют промежуточные продукты синтеза протопорфирина.

Теперь вы знаете основные клинические рекомендации о железодефицитной анемии у детей, признаки болезни и способы ее диагностики. Здоровья вашему ребенку!