Клещевой энцефалит (Encephalitis aca-rina) – природно-очаговое заболевание, передающееся трансмиссивным или пищевым путем, характеризующееся синдромом интоксикации и поражением центральной нервной системы с развитием различных клинических вариантов болезни.
Из этой статьи вы узнаете основные причины и симптомы клещевого энцефалита у детей, о том как проводится лечение клещевого энцефалита у детей и какие меры профилактики вы можете проводить чтобы оградить своего ребенка от этого заболевания.
Лечение клещевого энцефалита
Лечение у детей клещевого энцефалита проходит следующим образом - при появлении первых симптомов болезни в течение 30 дней с момента укуса клещом все дети подлежат обязательной госпитализации. В остром периоде показан постельный режим. Необходимо обеспечить постоянное медицинское наблюдение: у больных могут возникнуть возбуждение, психические нарушения, судорожные или эпилептические припадки.
Диета полноценная, с учетом формы болезни и возраста ребенка с введением в питание БАД (антиокс+, детокс+, нутримакс+, гипер, мистик, урсул, мега, лайфпак юниор+, лайфпак сеньор, ламин вижион, брейн-о-флекс, медисоя).
Как лечить клещевой энцефалит у детей?
Этиотропная терапия. В качестве специфического лечения в первые дни клещевого энцефалита используют иммуноглобулин против вируса клещевого энцефалита в дозе 0,1 мл/кг/сут с интервалом 12 ч.
Неспецифическая противовирусная терапия может включать для лечения препараты рекомбинантных интерферонов (виферон, интераль и др.).
Патогенетическая терапия клещевого энцефалита направлена на уменьшение интоксикации, купирование судорог и борьбу с отеком головного мозга. С этой целью проводят дегидратацию (лазикс, диакарб) и дезинтоксикацию (глюкозо-солевые растворы, реополиглюкин).
Дезинтоксикационную терапию осуществляют в режиме дегидратации с ограничением объема вводимой жидкости до 1/3 физиологической потребности.
- при отеке головного мозга обеспечивают респираторную поддержку (увлажненный кислород, интубация, ИВЛ);
- в качестве стартовых растворов для инфузионной терапии используют реоглюман, маннитол;
- назначают глюкокортикоиды (дексазон);
- препараты лечения, улучшающие трофику мозга (трентал, кавинтон);
- при судорогах (реланиум, ГОМК, фенобарбитал).
При развитии вялых парезов и параличей назначают витамины группы В, вазоактивные нейрометаболиты (актовегин, инстенон), антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), иммуностимуляторы (дибазол), ФТЛ, массаж, ЛФК, гибербарическую оксигенацию.
Диспансерное наблюдение
В течение первого года реконвалесценты осматриваются невропатологом не реже одного раза в 3 мес; в последующем – 2-3 раза в год. При удовлетворительном самочувствии и полном восстановлении функций пораженных органов через 2-3 года возможно снятие с учета. Дети с хроническим течением клещевого энцефалита должны постоянно находиться под наблюдением невропатолога и периодически проходить курсы реабилитационной терапии с учетом клинической симптоматики.
Вакцина от клещевого энцефалита
Клещевой энцефалит - вирусная инфекционная болезнь, проявляющаяся признаками поражения головного и спинного мозга с развитием вялых парезов и параличей. Вирус, возбудитель клещевого энцефалита, способен вызывать заболевание у большинства теплокровных животных. В основе распространения инфекции так называемые иксодовые клещи. Клещи заражаются вирусами от одних животных и передают вирусы, присасываясь к другим животным. Инфицированность клещей зависит от региона и сезона и колеблется от 1 до 20%.
Взаимосвязь болезни с жизненным циклом клещей обуславливает сезонность клещевого энцефалита - отсутствие заболеваний в холодное время года и резкий подъем заболеваемости после потепления. Тяжесть болезни имеет четкую связь с географией - чем восточнее, тем болезнь тяжелее: летальность колеблется от 0,5-2% при европейской форме энцефалита до 20% при дальневосточной. Эффективность вакцинации превышает 95%.
Как проводится вакцинация против клещевого энцефалита?
Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая (ФГУП «Ин-т ПиВИ им. Чумакова» РАМН, Россия). Предназначена для вакцинации детей старше трех лет и взрослых. Курс прививок состоит из двух внутримышечных инъекций с оптимальным интервалом 5-7 месяцев (возможно 1-7 месяцев). Ревакцинация через 1 год, однократно. ЭнцеВир (ФГУП НПО «Вирион», Россия) - вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сорбированная жидкая.
Вакцина для взрослых (старше 18 лет). Две стандартные схемы вакцинации. Первая 0-1-2-12 месяцев и вторая - 0-5-7-12 месяцев. Одна экстренная схема (когда создать иммунитет надо срочно) - 0 - 14 дней - 12 месяцев.
Фсме-Иммун Инжект (Бакстер Вакцины, АГ, Австрия) - инактивированная культуральная концентрированная высокоочищенная вакцина против клещевого энцефалита с адъювантом. Вакцина предназначена для детей от 12 месяцев и старше, в то же время при высоком риске заболевания может быть использована и у детей первого года жизни. Основная схема прививок: 0-1-3 месяца-9-12 месяцев после второго введения.
Энцепур-детский (Новартис Вакцине энд Диагностике, Германия) - культуральная инактивированная высокоочищенная вакцина для профилактики клещевого энцефалита. Предназначена для вакцинации детей от 12 месяцев до 11 лет.
Профилактика клещевого энцефалита
Неспецифическая профилактика в природных очагах клещевого энцефалита включает мероприятия по массовому уничтожению клещей (распыление инсектицидов) и использование индивидуальной защиты (специальная одежда, применение репеллентов, осмотр при выходе из леса), употребление только кипяченого молока и др.
Специфическая активная профилактика осуществляется культуральной инактивированной вакциной (сорбированные жидкие вакцины отечественного производства; FSME-IMMUN ingect фирмы "ИММУНО", Австрия). Курс вакцинации состоит из трех прививок и должен быть закончен за две недели до посещения эндемичного района.
Специфическая пассивная профилактика заключается во введении иммуноглобулина против вируса клещевого энцефалита непривитым лицам: перед выездом в природный очаг (защитное действие до 4 нед.) или не позднее 48 ч с момента присасывания клеща (в фазу первичной вирусемии).
Причины клещевого энцефалита
Исторические данные о клещевом энцефалите
Первые случаи клещевого энцефалита как самостоятельной клинической формы описаны А.Г.Пановым в 1934-1935гг. на Дальнем Востоке. В 1937 г. выделен вирус клещевого энцефалита Л. А. Зильбером с сотр. В 1937-1941 гг. идентифицировано 29 штаммов возбудителя энцефалита и доказана роль иксодовых клещей как переносчиков инфекции. Выделяют три нозогеографических варианта болезни: восточный, западный и смешанный. Природные очаги зарегистрированы повсеместно, но преимущественно в Чехии, Болгарии, Югославии, Австрии, Германии, Швеции, Финляндии, ряде регионов России: Приморском крае, Новгородской и Ленинградской областях, Чукотке, Якутии, Кавказе. Большую роль в изучение клещевого энцефалита внесли А. Н. Шаповал, А. К. Шубладзе, А. А. Смородинцев, М. П. Чумаков, Д. К. Львов, Ю. В. Лобзин.
Этиология клещевого энцефалита
Возбудитель клещевого энцефалита (КЭ) относится к семейству Flaviviridae, роду Flavivirus. Входит в экологическую группу арбовирусов - arbovirus (arthropod-born - вирусы, передающиеся членистоногими).
Вирус имеет сферическую форму, размером 25-50 нм. Внутренним компонентом является нуклеокапсид, который окружен липопротеидной оболочкой с погруженными в нее шипами гликопротеида. Нуклеокапсид содержит однонитчатую РНК. При комнатной температуре вирус остается жизнеспособным в течение 10 дней, при повышении температуры до +37° С погибает в течение суток, при нагревании до +60° С - 10 мин, при кипячении - через 2 мин. Однако в молоке при температуре +60° С он погибает лишь через 20 мин. Хорошо сохраняется при низких температурах, замораживании, высушивании. Вирус инактивируется под действием дезинфицирующих растворов, формалина, фенола, спирта, УФО.
Эпидемиология клещевого энцефалита
Основным резервуаром вирусов являются грызуны, ежи, зайцы, белки, птицы. Из домашних животных наиболее чувствительны к вирусу клещевого энцефалита козы, коровы, овцы, свиньи, лошади. Переносгик возбудителя - иксодовые клещи: Ixodes persulcatus - в восточных регионах и Ixodes ricinus - западных. В северо-западных и юго-западных районах нашей страны проходит зона их совместного существования. Вирус персистирует в клещах пожизненно, передается потомству трансовариально и сохраняет вирулентность на протяжении всего цикла развития клеща (не менее 3-х лет). В различных очагах инфицированность клещей вирусом клещевого энцефалита достигает 15-20%.
Как распространяется клещевой энцефалит?
Механизмы передачи: гемо-контактный, фекально-оральный. Заражение человека происходит трансмиссивным путем при укусе инфицированного клеща (чаще самки в стадии имаго и нимфы) или пищевым - при употреблении инфицированного сырого козьего или коровьего молока, приготовленных из него продуктов (масло, сметана, творог). При этом возникают семейно-групповые вспышки болезни. Возможен воздушно-капельный путь заражения (в лабораториях).
Восприимчивость: заболевание наблюдается во всех возрастных группах, наиболее часто среди детей 7-14 лет.
Для клещевого энцефалита характерна строгая весенне-летняя сезонность (с максимальным подъемом в мае-июне), обусловленная периодом активности клещей.
После болезни возникает стойкий иммунитет. В эндемичных очагах у местных жителей, не болевших КЭ, нередко выявляют высокий титр специфических антител.
Патогенез клещевого энцефалита
Входными воротами являются кожа и слизистые оболочки пищеварительного тракта. Первичное размножение вируса сопровождается формированием депо в месте входных ворот. Затем лимфо- и гематогенным путем происходит проникновение вируса в органы ретикуло-эндотелиальной системы (печень, селезенку, а также легкие). Вирусемия при клещевом энцефалите имеет двухволновый характер: кратковременная первичная, а затем повторная (в конце инкубационного периода), связанная, главным образом, с размножением вируса в клетках головного и спинного мозга и распространением его за пределы ЦНС. Возможна интеграция вирусного генома в ДНК клеток хозяина, что, при определенных условиях, способствует развитию хронической инфекции. Проникновение вируса в нервную ткань происходит через эндотелий капилляров, но, возможно, и периневрально.
Для вируса клещевого энцефалита типично поражение двигательных клеток (мотонейронов) передних рогов спинного мозга (чаще шейного утолщения), ядер двигательных нервов ствола мозга, а также серого вещества коры головного мозга, мозжечка и гипоталамической области. Возникают воспалительные изменения мозговых оболочек с признаками нарушения ликворо- и гемодинамики.
Патоморфология клещевого энцефалита
Морфологически обнаруживают тромбозы сосудов мозга, периваскулярные микронекрозы, некробиоз ганглиозных клеток, пролиферацию нейроглии. В хронической фазе клещевого энцефалита определяют деструктивные процессы. На месте гибели нервной ткани образуются глиальные рубцы, что ведет к очаговому выпадению функций.
Для восточных штаммов вируса характерны первично-дегенеративные поражения нервных клеток, что обусловливает стойкие двигательные нарушения, более тяжелые клинические формы заболевания. Западные штаммы возбудителя вызывают более выраженный мезенхи-мально-инфильтративный характер воспаления с преимущественным повреждением нейроглии и более благоприятным клиническим вариантом болезни.
Классификация клещевого энцефалита
Формы клещевого энцефалита
Выделяют следующие формы клещевого энцефалита:
Неочаговые:
- Менингеальная.
Очаговые:
- Энцефалитическая,
- Полиомиелитическая,
- Полирадикулоневритическая.
Атипичные:
- Лихорадочная,
- Стертая,
- Бессимптомная.
Неочаговая форма клещевого энцефалита
Менингеальная форма клещевого энцефалита обусловлена серозным воспалением оболочек головного мозга. В клинической картине отмечают острое начало, гипертермию, общеинфекционные проявления, общемозговые (сильная головная боль, многократная рвота) и менингеальные симптомы. На 2-3-й день болезни может наблюдаться энцефалический синдром: нарушение сознания (от сонливости, заторможенности до комы), судороги (вплоть до статуса); иногда психомоторное возбуждение, нестойкие неврологические симптомы (тремор конечностей, изменение мышечного тонуса и рефлексов). Давление цереброспинальной жидкости, как правило, повышено, определяется смешанный или лимфоцитарный плеоцитоз, количество белка повышено. Санация цереброспинальной жидкости наступает к концу 3-й нед., после выздоровления некоторое время может наблюдаться астено-вегетативный синдром (снижение памяти, работоспособности, эмоциональная лабильность, нарушение сна и др.).
Очаговые формы клещевого энцефалита
Энцефалитическая форма чаще встречается в детском возрасте и характеризуется преобладанием симптомов поражения головного мозга. Заболевание начинается с выраженной общемозговой симптоматики (нарушение сознания, судорожные приступы). Очаговая симптоматика зависит от преимущественной локализации процесса. Поражение двигательных зон коры головного мозга сопровождается моно- или гемипарезами центрального (спастического) характера, которые проявляются гипертонусом, гиперрефлексией, клонусами стоп, патологическими стопными знаками. При поражении ядер черепных нервов развивается бульбарный синдром (нарушение глотания, поперхивание жидкой пищей, гнусавый оттенок голоса, афония, паралич и атрофия мышц языка), косоглазие, вялый парез лицевой мускулатуры на стороне поражения. Вовлечение в патологический процесс подкорковых ядер характеризуется различными гиперкинезами (хореическими, атетоидными, миоклониями).
Полиомиелитическая форма сопровождается вялыми парезами (параличами) мышц шеи, туловища, конечностей. Характерно преимущественное поражение шейного утолщения спинного мозга с развитием атрофии мышц шеи и плечевого пояса. Типичным является симптомо-комплекс: "свисающая голова", "свободные надплечья", "крыловидные лопатки"; движения в проксимальных отделах верхних конечностей резко ограничены, в дистальных - активные движения и рефлексы могут быть сохранены. При ЭМГ исследовании выявляют поражение передних рогов спинного мозга, нередко асимметричное.
Полирадикулоневритическая форма включает в себя симптомы поражения головного и спинного мозга.
Атипичные формы
Лихорадочная форма проявляется общеинфекционным синдромом (кратковременная высокая лихорадка, умеренно выраженные симптомы интоксикации). Могут наблюдаться расстройства желудочно-кишечного тракта (преимущественно при пищевом пути заражения). Постановка диагноза возможна только при лабораторном обследовании детей с характерным эпидемиологическим анамнезом.
Стертая форма клещевого энцефалита характеризуется развитием общеинфекционных симптомов без органических изменений со стороны нервной системы. Возможно появление нестойких неврологических нарушений (менингеальные симптомы, асимметрия лица, нистагм, недоведение глазных яблок кнаружи, повышение сухожильных рефлексов или анизорефлексия). Состав цереброспинальной жидкости не изменен. Окончательный диагноз устанавливается на основании эпидемиологических и лабораторных данных.
Бессимптомная форма - клинические проявления болезни отсутствуют. Диагноз устанавливается в эндемичных районах на основании серологического обследования.
Симптомы клещевого энцефалита
Симптомы клещевого энцефалита у детей
Инкубационный период составляет в среднем 7-14 дней, с колебаниями от 1 до 30 дней. Удлинение наблюдается у детей, получивших иммуноглобулин против клещевого энцефалита. Более короткий инкубационный период отмечается при пищевом заражении.
Продромальный период, как правило, отсутствует; иногда больные жалуются на недомогание, общую слабость, умеренную головную боль, нарушение ритма сна.
Заболевание клещевого энцефалита начинается остро с подъема температуры тела до 39-40° С, озноба, жара, сильной головной боли, тошноты, рвоты. Могут отмечаться такие симптомы клещевого энцефалита как гиперемия лица, шеи, груди, инъекция сосудов склер, светобоязнь, боль в глазных яблоках; реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства (жидкий стул, боли в животе), ломящие боли в мышцах.
Гипертермия у больных КЭ стойко сохраняется в течение 3-4 дней - одна "лихорадочная волна". Однако в 10-15% случаев через 2-7 дней отмечается вторая волна лихорадки, которая сопровождается развитием менингеальных или очаговых симптомов. Двухволновая лихорадка часто выявляется при пищевом пути заражения ("двухволновая молочная лихорадка").
Как протекает клещевой энцефалит у детей?
Двигательные функции при энцефалитической форме восстанавливаются медленно и не всегда полностью. Бульбарные расстройства являются одной из основных причин высокой летальности при клещевом энцефалите из-за развития нарушений дыхания и сердечной деятельности. Однако течение клещевого энцефалита в последние годы претерпело изменения. Чаще стали наблюдаться неочаговые формы. В то же время доброкачественное течение острого периода не исключает в дальнейшем хронизации процесса (3 %). Наиболее типичной для хронического течения заболевания является Кожевниковская эпилепсия (постоянные миоклонические гиперкинезы, периодически переходящие в большой тони-ко-клонический приступ с потерей сознания).
Особенности клещевого энцефалита у детей раннего возраста. У детей раннего возраста наиболее постоянно наблюдаются общемозговые симптомы, заболевание протекает крайне тяжело, с частыми повторными судорогами или с длительным, трудно купируемым судорожным статусом.
Диагностика клещевого энцефалита
Клещевые энцефалиты у детей имеют опорно-диагностические признаки и симптомы:
- заболевание в весенне-летний период;
- пребывание больного в эндемичном по клещевому энцефалиту районе;
- укус клеща;
- употребление в пищу сырого козьего (коровьего) молока или приготовленных из него продуктов;
- острое начало заболевания;
- высокая лихорадка;
- выраженная интоксикация;
- нарушение сознания;
- судороги;
- очаговая симптоматика.
Лабораторная диагностика клещевого энцефалита у детей
Этиологическая диагностика включает вирусологическое и серологическое обследования. Выделение вируса клещевого энцефалита из крови и цереброспинальной жидкости больного возможно только в первые дни заболевания. Экспресс-диагностика - РНИФ, ПЦР - позволяет обнаружить антиген вируса в крови и ликворе. Возможна ранняя диагностика заболевания при исследовании клеща на наличие в нем вируса с использованием ИФА или иммунофлюоресцентного метода.
Наибольшее значение имеет серологическая диагностика. Для выявления специфических антител в крови и цереброспинальной жидкости используют РН, РСК, РТГА. Диагностическим является нарастание титра антител к вирусу клещевого энцефалита в 4 раза и более при двухкратном исследовании с интервалом не менее 3-4 нед. от начала заболевания. Диагностический титр в крови и ликворе составляет 1 : 40 при условии, что больному не вводился иммуноглобулин против клещевого энцефалита.
При люмбальной пункции цереброспинальная жидкость вытекает под повышенным давлением, прозрачная. Может определяться смешанный или лимфоцитарный плеоцитоз до 100-300 клеток в 1 мкл, повышение белка до 1 г/л.
В периферической крови отмечается лимфоцитарный лейкоцитоз, иногда палочкоядерный сдвиг, повышенная СОЭ.
На ЭЭГ имеются диффузные неспецифические изменения с преобладанием медленной активности (тега- и дельта-волны). При компьютерной и магнитно-резонансной томографии выявляют локальные изменения в головном и спинном мозге. При появлении вялых парезов и параличей на электромиограмме определяют сегментарный (переднероговой) уровень поражения.
Методы классификации клещевого энцефалита
Специфические методы: вирусологический – выделение вируса клещевого энцефалита из крови и цереброспинальной жидкости больного (возможно только в первые дни заболевания).
Экспресс методы – РНИФ, ПЦР позволяют обнаружить антиген вируса в крови и ликворе. Возможна ранняя диагностика заболевания при исследовании клеща на наличие в нем вируса с использованием ИФА или иммунофлюоресцентного метода РИФ.
Серологический метод – выявление специфических антител в крови и цереброспинальной жидкости (РТГА). Диагностическим является нарастание титра антител к вирусу клещевого энцефалита в 4 раза и более при двукратном исследовании с интервалом не менее 3-4 нед от начала заболевания (при однократном исследовании – диагностический титр составляет 1:40 при условии, что больному не вводился иммуноглобулин против вируса клещевого энцефалита).
Неспецифические методы: при люмбальной пункции цереброспинальная жидкость вытекает под повышенным давлением, прозрачная; возможен смешанный или лимфоцитарный плеоцитоз; отмечается повышении белка. В клиническом анализе крови – лейкоцитоз, лимфоцитоз, иногда палочкоядерный сдвиг, повышенная СОЭ.
Инструментальные методы: на ЭЭГ имеются диффузные неспецифические изменения с преобладанием медленной активности (тета- и дельта-волны); при компьютерной и магнитно-резонансной томографии выявляют локальные изменения в головном и спинном мозге. При появлении вялых парезов и параличей на электромиограмме определяют сегментарный (переднероговой) уровень поражения.
Дифференциальная диагностика энцефалита
Клещевой энцефалит дифференцируют с менингитами и энцефалитами другой этиологии; полиомиелитоподобную форму – с полиомиелитом (в отличие от которой отсутствует мозаичность поражения мышц).
Лихорадочные формы дифференцируют с ОРВИ и ОКИ; хронические – с различными заболеваниями, протекающими с амиотрофиями, гиперкинетическим и судорожным синдромами. Решающее значение имеет эпидемиологический анамнез и лабораторная диагностика.
