Воспалительно-дистрофические и некротические изменения в печени без нарушения ее долькового строения, протекающие более 6 месяцев, клинически проявляющиеся астеновегетативным, диспепсическим, реже – холестатическим синдромами (или их сочетаниями), а также гепатоспленомегалией – это гепатиты в хронической форме вызванные вирусами. В этой статье мы подробно рассмотрим хронический вирусный гепатит - клинические рекомендации, классификацию и способы лечения.
Причины заболевания
Хронический вирусный гепатит – это полиэтиологическое воспалительное заболевание печени, характеризующееся прогрессивным течением, возникновением фиброза, способного привести к формированию цирроза.
По данным ВОЗ, им инфицированы более 2 млрд человек, из них более 400 млн являются носителями вируса Б. В 10 – 25% такое носительство переходит в тяжелое поражение печени.
В случаях врожденного вируса В хронизация болезни встречается в 90%.
Около 500 млн человек в мире являются носителями вируса С. У 65 – 75% из них в перспективе формируется ХГ, у 10 – 20% больных детей – цирроз печени, у 15% – гепатома. Хронический гепатит вызывают вирусы, преимущественно передающиеся парентерально:
- тип С у детей, больных хроническим вирусным гепатитом, выявляют в 30 – 50%;
- тип Б – в 15 – 20%, как правило, одновременно с дельта-вирусом;
- тип Е – менее 1%;
- вирусы цитомегалии, герпеса, краснухи, энтеровирусы – совсем редко, преимущественно у мальчиков и девочек раннего возраста.
Хронический гепатит может быть следствием токсического поражения печени:
- химическими веществами (производными бензола, хлорорганическими соединениями, солями тяжелых металлов);
- лекарственными средствами (изониазидом, сульфаниламидами, карбамазепином, нитрофураном,цитостатиками).
Возникновение хронического вирусного гепатита возможно на фоне бактериальных и паразитарных заболеваний (септического эндокардита, бруцеллеза, туберкулеза, амебиаза, описторхоза, инфекционного мононуклеоза).
Группы риска хронизации вирусных заболеваний:
- больные атипичными формами острых форм В, D, G (безжелтушными, стертыми, субклиническими, инаппарантными);
- больные острой вирусной формой С;
- больные острой вирусной формой В с прогредиентным течением инфекционного процесса (при выявлении маркеров репликации позднее 60 дней от начала болезни);
- больные ОВЗ при снижении коэффициента CD4/CD8 меньше 3,0;
- больные с фенотипами HLA В-18, В-7, В-35, A3, DR-2, DR-7.
Клинические рекомендации
Если возник хронический вирусный гепатит, то ребенка беспокоят такие симптомы: тупые боли в правом подреберье, умеренное увеличение печени. Субиктеричность склер, слизистых оболочек и кожи только в период обострения. Выражен геморрагический синдром. В период обострения наблюдается умеренное повышение активности цитолитических ферментов, гамма-глобулинов, осадочных проб.
Постепенно развивается гепатоспленомегалия, возможны геморрагические проявления. У большинства детей, у которых диагностирован ХГ, появляются сосудистые звездочки, "печеночные язык и ладони". Субиктеричность, астеновегетативные и диспептические явления сохраняются и вне обострения. Нередко детская болезнь имеет прогрессирующее течение с переходом в цирроз печени.
Классификация хронического гепатита с учетом рекомендаций Всемирного Конгресса гастроэнтерологов и Международной группы экспертов ВОЗ (Лос-Анджелес, 1994 г.)
Вид гепатита | Серологические маркеры | Степень активности | Степень фиброзирования |
Тип В | HBsAg, ДНК HBV | Минимальная | Нет фиброза |
Тип D | HBsAg, анти-HDV, РНК HDV | Низкая | Слабо выраженный фиброз |
Тип С | Анти-HCV, РНК HCV | Умеренная | Умеренный фиброз |
Тип G | Анти-HGV, РНК HGV | Выраженная | Выраженный фиброз |
Аутоиммунный: Тип 1 | Антитепа к ядерным антигенам | – | – |
Тип II | Антитела к микросомам печени и почек | – | – |
Тип III | Антитела к растворимому печеночному антигену и печеночно-панкреатическому антигену | – | – |
Лекарственно-индуцированный | Нет маркеров вирусных гепатитов и редко обнаруживаются аутоантитела | – | – |
Криптогенный | Нет маркеров вирусных и аутоиммунного гепатитов | – | -------- |
Оценка степени активности ХВГ, клинико-биохимические критерии активности ХВГ, оценка тяжести ХВГ с холестатическим синдромом, оценка тяжести ХВГ с аутоиммунным синдромом.
Оценка степени активности хронического вирусного гепатита
Степень активности | Показатель АлАТ по отношению к норме | |
Отсутствие активности | <1,5 | |
Минимальная | 1,5-2,0 | |
Низкая | 2,0-5,0 | |
Умеренная | 5,0-10,0 | |
Выраженная | > 10 |
Оценка тяжести хронического вирусного гепатита с цитолитическим синдромом
Форма тяжести | Печеночная энцефалопатия | АлАТ | Альбуминово-глобулиновый индекс | Протромбиновый индекс (%) |
Легкая | Нет | 2 N | 2,5 | >60 |
Среднетяжелая | ++ | 3-4 N | 2,4-2,0 | 60-50 |
Тяжелая | +++ | > 5 N | 52,0 | <50 |
Оценка тяжести хронического вирусного гепатита с холестатическим синдромом
Форма тяжести | Зуд | Билирубин | АлАТ | Щелочная фосфатаза | ГГТП N до 80 |
Легкая | + | < 100 | 2 N | < 15 | > 100 |
Среднетяжелая | ++ | 100-200 | 3-5 N | 15-30 | 100-300 |
Тяжелая | +++ | >200 | > 5 N | >30 | >300 |
Оценка тяжести ХВГ с аутоиммунным синдромом
Форма тяжести | Артралгии | АлАТ | Альбумино-глобулиновый коэффициент | Антитела | |
К гладкой мускулатуре | К клеткам печени | ||||
Легкая | ± | 2 N | 2,5 | + | + |
Среднетяжелая | ++ | 3-5 N | 2,4-2,0 | ++ | ++ |
Тяжелая | +++ | > 5 N | <2,0 | +++ | +++ |
Лечение
Диетотерапия, двигательный режим и применение лекарственных препаратов определяются фазой патологического процесса, типом заболевания, выраженностью интоксикации и функциональной недостаточностью печени. Терапия подразумевает выполнение определенного режима. Пациент с болезнью в фазе ремиссии и вялотекущего процесса находится на общем режиме с ограничением физических нагрузок; в фазу обострения – режим постельный, с последующим расширением при улучшении общего состояния, самочувствия и показателей функциональных проб печени; при установлении высокой активности процесса больного необходимо госпитализировать в специализированное отделение.
Клинические рекомендации о хроническом вирусном гепатите включают диету – полноценную, физиологическую по содержанию основных пищевых ингредиентов (белков, жиров, углеводов и т.д.) Из рациона ребенка исключают пряности, острые приправы, концентрированные бульоны, копчености, маринады. Ограничивают соленые и острые продукты, натуральный кофе, грибные супы. Целесообразно использовать в питании БАДы – лайфпак юниор+, лайфпак сеньор, детокс+, куперс, урсул, мега, антиокс+, ламин вижион, нортия, нутримакс+, хромвитал+, гипер, мистик, пассилат, бьюти, шевитон, брейн-о-флекс, винэкс.
Противовирусное лечение
Показания к назначению противовирусной терапии:
- Наличие маркеров вирусной репликации – ДНК HBV и/или HBeAg, анти-HBc Ig М, РНК HCV, уровень ДНК и РНК вирусов («вирусная нагрузка» до 1 млн.)
- Уровень АлАТ от минимальной до умеренной.
- Низкий.
- Отсутствие холестаза и признаков цирроза печени с декомпенсацией.
- Генотип вируса.
- Результаты пункционной биопсии печени.
Противовирусная терапия хронического вирусного гепатита имеет противопоказания:
Абсолютные:
- высокая активность воспалительного процесса (АлАТ > 10);
- декомпенсированный цирроз печени;
- ОПН с уровнем креатинина выше 1,2 мг/л;
- тяжелые поражения различных органов и систем с признаками декомпенсации;
- аутоиммунные заболевания;
- нейтропения (< 1500х109/л), лейкопения (< 2,5х109/л), тромбоцитопения (< 100000 х109/л);
- иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, злокачественные опухоли, кахексия);
- беременность;
- непереносимость интерферонов;
- ранний возраст пациентов.
Относительные:
- вирусная форма D;
- эписиндром, фебрильные судороги;
- наркомания.
Противовирусная терапия хронического вирусного гепатита имеет следующие критерии оценки эффективности ремиссий:
- Первичная: нормализация АлАТ в ходе терапии, подтвержденная двумя последовательными анализами с интервалом в 1 мес;
- Стабильная: нормальный уровень АлАТ в ходе первых 6 месяцев после лечения;
- Длительная: стабильная нормализация АлАТ в течение 24 мес. и более после терапии;
- Отсутствие ремиссии: случаи, когда спустя 3 месяца после начала терапии положительная динамика АлАТ отсутствует;
- Рецидив: повторное повышение АлАТ в ходе терапии или в ближайшие 6 мес. после окончания терапии;
- «Ускользание»: повторное повышение АлАТ еще в ходе лечения.
Дополнительные критерии оценки эффективности противовирусной и иммуномодулирующей терапии:
- динамика виремии по обнаружению ДНК-HBV, РНК-HDV, РНК-HCV, РНК-HGV в количественной ПЦР (определение «вирусной нагрузки»);
- динамика гистологической картины парных биопсий;
- полная нормализация биохимических показателей крови и исчезновение маркеров репликации вируса;
- неполная биохимическая или вирусологическая ремиссия: достижение эффекта только по одному виду обследования.
Ремиссия. В этой фазе медикаменты обычно не используются; при вялотекущем процессе используют гепатопротекторы: ЛИВ-52, сирепар, силибор, карсил, легалон, лепротек, гепабене, антраль, лиолив и др.
В фазу ремиссии пациенту с хроническим вирусным гепатитом показано санаторно-курортное лечение (минеральные воды, бальнеотерапия, грязелечение, физиотерапия и т.д.) под контролем функциональных проб печени.
В периоде реконвалесценции хронических вирусных гепатитов назначается фитотерапия (травы с противовоспалительным, желчегонным, спазмолитическим действием): зверобой, календула, чистотел, мята, спорыш.
Лекарственная терапия
С целью купирования симптомов холестаза используют различные группы адсорбентов (холестирамин, билигнин, полифепан), а также гептрал и производные урсодезоксихолевой кислоты – урсосан, урсофальк, влияющих на состав желчи, всасывание и секрехолестерина, стабилизацию клеточных мембран. Урсосан и урсофальк обладают и холитолитическим действием. При отсутствии эффекта от данной терапии целесообразно назначение сеансов гемо- и плазмосорбции.
При выраженном цитолизе и нарушении белково-синтетической, детоксикационной функций печени патогенетическая терапия хронического гепатита проводится с использованием внутривенного введения дезинтоксикационных средств (полиионных буферных растворов, 5% раствора глюкозы, раствор реамберина), белковых препаратов (10-20% раствора альбумина, плазмы, свежегепаринизированной крови, факторов свертывания), растворов аминокислот для парентерального питания (альвезина, аминофузина, гепастерила, гепастерила А, аминостерила-ГЕП) и методов экстракорпоральной детоксикации.
Длительно сохраняющийся цитолиз (активность трансфераз 1000-1500 ед/л и более), наличие выраженного аутоиммунного компонента являются показанием для проведения противовоспалительной терапии глюкокортикоидами. Лечение проводят с помощью преднизолона, который назначается из расчета 1,5-2,0 мг/кг с постепенным снижением дозы под контролем биохимических показателей. Снижение дозы следует начинать с 5-7-го дня от начала терапии, сначала по 10-20 мг, а затем по 5-10 мг в неделю до поддерживающей дозы 0,5 мг/кг. Длительность курса – 2-6 нед, но в отдельных случаях возможна и более.
Таблица. Препараты лечения хронических гепатитов
Тип заболевания | Используемые препараты |
ХГB | ИФНα + циклоферон; ИФНα + ламивудин (или рибавирин) |
ХГC | ИФНα + ламивудин (или ремантадин, рибовирин, циклоферон); ИФНα+ урсофальк (или урососан); ИФНα + фосфоглив |
Аутоиммунный гепатит | Делагил 0,25-0,5 г/сут или азатиоприн 50 мг/сут + преднизолон 15-30 мг/сут |
ХГ с преобладанием цитолитического компонента | ИФНα + ламивудин |
ХГ с преобладанием холестатического компонента | ИФНα + урсофальк; ИФНα + гептрал |
Таблица. Лекарства, применяемые в лечении хронического гепатита
Группы препаратов | Название препарата | Действие |
1 | 2 | 3 |
Рекомбинантные интерфероны | — – пег-интерферон (пегинтрон); — реаферон; — роферон А; — виферон; — велферон; — интрон А; — реальдирон | — – антипролиферативное; — противовирусное; — антифибротическое; — иммуномодулирующее |
Интерлейкины | — – интерлейкин-1 (беталейкин); — интерлейкин-2 (ронколейкин); — интерлейкин-12 | – иммунокорригирующее |
Индукторы интерферона (синтетические) | — – циклоферон; — неовир; — амиксин; — камедон; — полудан | – иммуномодулирующее |
1 | 2 | 3 |
Индукторы интерферона (природные) | – мегасин; ларифан; ридостин; гозалидон | – иммуномодулирующее |
Тиопоэтины – органические соли | – моликсан; глутоксим; фосфоглив | – метаболическое |
Препараты разных групп | – ганцикловир; фамцикловир; рибавирин; ремантадин; ламивудин | – противовирусное |
Противовирусные препараты в терапии детей ХГ B и ХГ C
Название | Суточная доза | Способ введения и кратность | Длительность курса | |
ХГB | ХГC | |||
Виферон | до 3-х лет – 1 млн. ед.; старше 3-х лет – 2 млн. ед. | Per rectum 2 р с интервалом 12 ч, 3 раза в неделю | 6 мес | 9-12 мес |
Реаферон (интрон А, реальдирон, веллферон) | 3 млн/м2 площади поверхности тела | в/м, 1 раз в сутки, 3 раза в неделю | 6 мес | 9-12 мес |
Циклоферон | 6-10 мг/кг массы тела | в/м, внутрь, 1 р в сутки, через 48-72 ч | 2 мес | 2 мес |
Рибавирин | старше 10 лет – 1000 мг/сут | внутрь, 2 раза в сутки, ежедневно | 6 мес | 9-12 мес |
Ламивудин | до 12 лет – 3 мг/кг массы тела (не > 100 мг); старше 12 лет – 100 мг | внутрь, 1 раз в сутки, ежедневно | 6 мес | 9-12 мес |
Лечение в фазу обострения включает в себя противовирусные и иммуномодулирующие препараты.
Профилактика
После того как была выполнена в полной мере противовирусная терапия, диспансерное наблюдение осуществляет педиатр-инфекционист или участковый педиатр детской поликлиники. Клинические осмотры и биохимические исследования проводят не реже 1 раза в 6 мес. Противоэпидемические и профилактические мероприятия при хронических вирусных гепатитах проводят аналогично таковым при острых вирусных формах В, С и D.
Основными направлениями являются:
- строгое соблюдение правил отбора доноров крови и органов, их соответствующее обследование;
- профилактика внутрибольничных заражений вирусами гепатитов при проведении лечебно-диагностических манипуляций с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек (использование разового инструментария);
- предупреждение профессиональных заражений медицинского персонала;
- профилактика инфицирования в быту (применение индивидуальных предметов обихода больными хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей) и др.
Теперь вы знаете все о хронических вирусных гепатитах.