Лечение хронического гепатита детей

Диффузное воспалительное поражение печени, сохраняющееся без признаков улучшения не менее шести месяцев - это хронический гепатит (hepatitis chronica). Из этой статьи вы узнаете основные симптомы заболевания, о том, как проводится лечение, и какие меры профилактики вы можете проводить, чтобы оградить своего ребенка от этой болезни.

Хронический аутоиммунный гепатит

Симптомы

Начало заболевания у большинства детей постепенное. Преобладают либо системные (артралгии, миалгии, лихорадка, сыпи и т. д.), либо печеночные (нарастающие боли в правом подреберье, краевая субиктеричность склер, появления сосудистых звездочек, пальмарной эритемы, увеличение печени и селезенки) признаки, но в дальнейшем налицо бывают те и другие. Примерно у 1/3 детей заболевание начинается остро. Появляются желтуха, обесцвеченный кал, темная моча, отмечается увеличение печени, а нередко и селезенки.

Хронический гепатит характеризуется следующими основными синдромами:

  • печеночным,
  • системным - внепеченочным,
  • астено-вегетативным,
  • диспепсическим.

Печеночный синдром

Является наиболее ярким и встречается у всех заболевших. Примерно у 1/3 и них наблюдается интенсивная желтуха с повышением содержания билирубина крови до 85 - 240 мкмоль/л и более за счет прямой его фракции. Длительность течения желтухи колеблется от одного до нескольких месяцев и обычно совпадает с прогрессированием болезни. Основные симптомы хронического гепатита в этом периоде: кожные покровы становятся шафраново-желтого цвета с красноватым оттенком. У ряда мальчиков и девочек при обычной окраске кожных покровов отмечается краевая иктеричность склер, при этом содержание сывороточного билирубина составляет 34 - 51 мкмоль/л. Наиболее постоянными признаками являются стойкое и значительное увеличение, уплотнение и болезненность органа. На ранних этапах поверхность ее ровная, а затем постепенно становится мелкобугристой. Частыми симптомами, которыми проявляется хронический гепатит, являются пальмарная эритема или печеночные ладони, а также сосудистые "звездочки" с преимущественной локализацией на лице и туловище. Для текущего цирроза характерно развитие асцита, в других случаях - это редкий признак.

Системный или внепеченочный синдром

Характеризуется такими симптомами: поражение мышц, лихорадку, кожные сыпи, изменения со стороны сердца и легких, увеличение селезенки, лимфополиадению, эндокринные нарушения. Редко присоединяется синдром Шегрена.

Лихорадка встречается у 1/3 больных в основном в период обострения ХАГ, температура тела чаще субфебрильного или низкофебрильного типа (37 - 38 °С), но при тяжелом поражении может быть и более высокой и обычно удерживается в течение 20 - 30 дней. Нередко появляются такие симптомы: боли в крупных суставах и мышцах без видимых изменений, реже - миастения. В начале заболевания и преимущественно у девочек может наблюдаться эритематозная сыпь, она чаще локализуется на теле, реже на лице и иногда напоминает волчаночную "бабочку". Ребята иногда жалуются на боли в области сердца, ощущение сердцебиения. Объективно выявляются расширение границ сердца, приглушенность тонов, систолический шум, нарушение ритма сердечной деятельности, тахикардия. Частым признаком, которым проявляется хронический гепатит у ребенка, является стойкое увеличение селезенки и лимфоаденопатия. С помощью дополнительных методов исследования выявляется также гепаторенальный синдром.

У части детей развиваются такие симптомы: диарея, обнаруживается примесь крови в стуле, а иногда и гноя. Подобные изменения указывают на присоединение язвенного колита, что подтверждается данными эндоскопического исследования.

Эндокринные нарушения в виде гирсутизма, дисменореи, гинекомастии, стрий, ожирения, лунообразного лица как часть клинических признаков ХАГ должны учитываться только у малышей, не получавших ранее гормональных препаратов. Значительно реже, чем у взрослых, отмечаются увеличение слюнных желез, сухость губ, заеды, стоматит, что расценивается как синдром Шегрена.

Астеновегетативный синдром

Особенно выражен на высоте активности процесса, проявляется повышенной возбудимостью, быстро наступающим нервным истощением, повышенной утомляемостью, общей вялостью, ослаблением памяти, потливостью.

Диспепсический синдром

Особенно выражен на высоте желтухи, характеризуется анорексией, тошнотой после еды, горечью во рту, непереносимостью жирной пищи, метеоризмом, неустойчивым стулом.

В большинстве случаев течение рецидивирующее, периоды обострения сменяются клинико-лабораторной ремиссией (редкие обострения - 1 - 2 раза в год, частые - более 2 раз в год). Возможно непрерывно-рецидивирующее течение, в основном у ребят с острым началом заболевания, при котором почти нет светлых промежутков.

Совокупность клинических признаков при прогрессирующем поражении органа и резкие иммунологические сдвиги с наличием антиядерных антител, LE-клеток, антител к ДНК в сыворотке крови позволили некоторым авторам выделить особый вариант ХАГ и ввести для него термин "люпоидный гепатит". Он подчеркивается идентичностью некоторых клинических проявлений (артралгии, эритематозная сыпь, пневмонит, изменения в почках, лихорадка и т. д.) и серологических феноменов (антиядерные антитела) при ХАГ и СКВ. Лечить ребенка от хронического гепатита нужно незамедлительно.

Признаки

Для гепатита характерна стертость симптомов по сравнению с таковыми при ХАГ и отсутствии некоторых из них. Наиболее часто отмечается увеличение печенки, в большинстве случаев умеренное или незначительное. При этом консистенция ее несколько уплотнена, край закруглен, реже заострен, пальпация слегка чувствительная или только умеренно болезненная, поверхность гладкая. Желтуха редко встречается и в основном в начале болезни, едва заметная, кратковременная (на протяжении нескольких недель), преобладает краевая иктеричность склер. Сосудистые звездочки и пальмарная эритема при ХПГ также сравнительно редкие симптомы.

Такие симптомы хронического гепатита у детей, как боли в правом подреберье являются наиболее частой жалобой больных. Они обычно связаны с погрешностью в диете, реже с физической нагрузкой и нередко обусловлены сопутствующим поражением желчевыводящих путей. У многих ребят снижен аппетит, появляются тошнота, горечь во рту. Может отмечаться незначительное увеличение селезенки. Астеновегетативные проявления (повышенная утомляемость, неустойчивость настроения) редки.

Как развивается гепатит в хронической форме?

В подавляющем большинстве случаев болезнь развивается постепенно, с медленным нарастанием малозаметных клинических проявлений (диспепсических, астеновегетативных), затем появляется увеличенная в размере печень, реже - субиктеричность склер. Очень редко ХПГ начинается со слабовыраженной желтухи и одновременного увеличения печенки.

Течение преимущественно латентное, неярко выраженные периоды обострения 1 - 2 раза в год и реже у большинства мальчиков и девочек сменяются отчетливой клинико-лабораторной ремиссией. Обострения нередко бывают связаны с присоединением острых респираторных заболеваний, острых детских вирусных инфекций или с проведением профилактических прививок. Появляются жалобы на такие симптомы:

  • боли в правом подреберье,
  • недомогание,
  • утомляемость,
  • раздражительность,
  • язык часто обложен беловато-сероватым налетом,
  • пальпируется увеличенная печень.

Непрерывно-рецидивирующего течения при ХПГ у мальчиков и девочек не наблюдается.

Лечение

Лечение хронического гепатита у детей следует проводить длительно, соблюдая принцип индивидуального подхода к каждому ребенку. В период обострения обязательным является постельный режим. Диета включает блюда стола № 5 по Певзнеру и в последующем должна соблюдаться постоянно. Общая калорийная нагрузка рассчитывается в соответствие с возрастной нормой или превышает ее на 10-15% за счет белков (творога, мяса). Однако в питании в состоянии прекомы или комы содержание белков резко ограничивается. Из рациона исключаются тугоплавкие жиры, экстрактивные и аллергизирующие вещества.

Медикаменты для лечения хронического гепатита

До настоящего времени нет лекарственных средств, достаточно эффективных чтобы устранить симптомы этой болезни. Ведутся поиски и испытания средств, способных предотвратить или остановить некроз гепатоцитов путем воздействия на их мембрану, т. е. так называемых гепатопротекторов.

  1. К ним относятся эссенциале - препарат, содержащий ненасыщенные фосфолипиды, способные внедряться в мембраны гепатоцитов, оказывая тем самым мембраностабилизирующее действие. Для более быстрого эффекта в течение первых 2 - 3 недель терапии эссенциале вводят внутривенно по 5-10 мл в 200 - 250 мл 5% раствора глюкозы и одновременно внутрь в капсулах (1-2 капсулы 3 раза в день) или в гранулах (по 1 - 2 чайных ложки 3 - 4 раза в день) с последующим приемом не менее 3 месяца подряд.
  2. К этой же группе лекарственных средств относится легалон, действующим началом которого является силимарин, получаемый из некоторых видов растений. Препарат для лечения применяется перорально по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение 2 - 3 мес. При необходимости лечение курсами эссенциале и легалона могут повторяться, но при внутрипеченочном холестазе они не показаны.
  3. В случаях высокой клинико-биохимической, иммунологической, а также морфологической (по данным биопсии) активности агрессивного гепатита проводится терапия преднизолоном. Максимальная суточная доза составляет в среднем 1 мг/кг. Сочетание преднизолона с делагилом и эссенциале дает возможность достигнуть иммуносупрессивного и противовоспалительного эффекта и при более низких дозах гормонов (0,5 - 0,75 мг/кг в сутки). Если лечение хронического гепатита у детей кортикостероидами не дает ожидаемого эффекта, то рекомендуется добавлять цитостатики: азатиоприн или 6-меркаптопурин (средняя суточная доза - 1 мг/кг). Однако они требуют осторожного применения из-за побочных действий.
  4. Курс преднизолоном изолированно или в сочетании с другими препаратами устанавливается индивидуально. Длительность приема максимальной суточной дозы в среднем составляет 1,5 - 2 мес., а по достижении положительного эффекта медленно снижается (в среднем по 1,25 мг каждые 3 дня) до поддерживающей дозы. Последняя также подбирается индивидуально (в среднем 2,5 - 7,5 мг/сут) под контролем клинико-лабораторных, а иногда и морфологических показателей и сохраняется длительное время (от 6 мес до 2 лет).

Поддерживающая терапия проводится в поликлинике.

Как лечить хронический гепатит?

При появлении внутрипеченочного холестаза кортикостероиды комбинируют со средствами, связывающими желчные кислоты в кишечнике (холестирамин, квестран, билигнин).

С целью дезинтоксикации и снижения степени гипербилирубинемии проводятся лечебные мероприятия, используемые в терапии ОВГ.

В последние годы применяются препараты, обладающие иммуномодулирующим действием. Они показаны для лечения тем детям, у которых в сыворотке крови постоянно обнаруживаются HBsAg и другие маркеры вируса гепатита В. Механизм действия этих средств основан на коррекции и потенцировании гуморальных и клеточных иммунных ответов "хозяина" на вирус гепатита В. В число иммуномодуляторов входит левамизол - активатор Т-лимфоцитов-"супрессоров". Делаются попытки использовать с этой целью вакцину БЦЖ, которая также усиливает супрессорную функцию лимфоцитов, проходит апробацию зимозан (активирует фагоцитоз, активизирует макрофаги и преимущественно В-лимфоциты), нуклеинат натрия (стимулирует пролиферацию Т-лимфоцитов при их снижении). Однако широкого применения в практике иммуномодуляторы пока не нашли.

Хронический персистирующий гепатит специального медикаментозного лечения не требует. Терапия в основном ограничивается соблюдением режима, диетой, назначением витаминотерапии (А, В1, В6, С), желчегонных средств. При указании на наличие цитолиза гепатоцитов (повышение уровня трансфераз) возможно применение "гепатопротекторов" по указанной выше схеме.

Средства лечения

Антибиотики назначаются только по показаниям. Использование гидролизатов печени крупного рогатого скота (сирепар, прогепар и др.) не показано. После выписки из стационара дети подлежат диспансерному наблюдению вплоть до передачи их терапевту. Вне периода обострения детям показан щадящий режим с исключением физических нагрузок, эмоционально-стрессовых ситуаций. Учащимся следует представлять 1-2 дня дополнительного отдыха в неделю.

Прогноз лечения от хронического гепатита серьезный. Наиболее благоприятным является рецидивирующее течение с редкими обострениями. В этих случаях заболевание прогрессирует медленно и при своевременной терапии удается добиться длительных ремиссий. Особого внимания заслуживают малыши с острым началом ХАГ, ибо чем раньше появляется желтуха, чем она интенсивнее и длительнее держится, тем хуже прогноз.

У ряда ребят с частыми рецидивами и почти у всех с непрерывно-рецидивирующим течением отмечается быстрое прогрессирование процесса с нарастанием признаков хронической печеночной недостаточности, формированием цирроза и нередко летальным исходом в короткий срок. Полного выздоровления при ХАГ практически не наблюдается, даже после того как было проведено лечение.

Только единичные случаи ХПГ переходят в ХАГ. В этом плане особое внимание следует уделять больным с увеличенной селезенкой, у которых возможен переход в заболевания ХАГ. Среди детей летальности не наблюдается.

Профилактика

Профилактические мероприятия заключаются в раннем выявлении, правильной терапии и диспансерном наблюдении детей, перенесших острый вирусный гепатит. Особое внимание следует уделять малышам, перенесшим ОВГ с ациклическим течением. Они должны состоять на диспансерном учете не менее года. В это время нельзя проводить профилактические прививки, следует строго соблюдать диету и соответствующий режим дня, ограничить физические нагрузки. В период диспансерного наблюдения, помимо осмотра (определение размеров печенки и ее консистенции), необходимо периодически проводить биохимическое исследование сыворотки крови (определять уровень билирубина, активность трансаминаз, ставить осадочные печеночные пробы).

Для первичной профилактики имеет значение выявление детей, которым угрожает развитие этого заболевания (при этом учитывается преморбидный фон, семейный анамнез, склонность к аллергическим реакциям и т. д.) Кроме отвода от профилактических прививок им рекомендуется избегать солнечных инсоляции и физиотерапевтических процедур, следует также проявлять осторожность при назначении некоторых лекарственных средств (изониазид, нейролептики и др.)