Хроническая патология органов пищеварения включает в себя большую группу заболеваний желудочно-кишечного тракта, различных по этиологии и патогенезу. Однако клинические проявления, течение и прогноз этих заболеваний взаимосвязаны, что обусловлено анатомо-физиологическим единством органов пищеварения, функционирующих как единая система.
Значимость активного выявления гастроэнтерологических больных иллюстрируется данными по Санкт-Петербургу. Частота выявления болезней пищеварительной системы по обращаемости составляет 5 на 100 детей, а при массовом целевом осмотре доходит до 28 на 100 детей.
Объективные причины роста патологии пищеварения у детей – это резкое увеличение интенсивности влияния так называемых предрасполагающих факторов, являющихся по существу факторами этиологическими. Условно можно выделить 6 групп причинно-значимых факторов или факторов риска возникновения хронической патологии пищеварительной системы у детей. Как правило, все они действуют совместно, но для первичного поражения того или иного отдела пищеварительной трубки вклад каждого фактора различен.
Факторы риска патологии органов пищеварения:
Экологическое неблагополучие, тесно связанное с возрастанием роли вирусного, бактериального и паразитарного инфицирования.
Алиментарные факторы особенно неблагоприятно воздействуют на гастродуоденальную зону, печень и поджелудочную железу. Несбалансированность рациона по основным нутриентам – белкам, жирам и углеводам – провоцирует ферментативные дисфункции. Консерванты и пищевые красители, содержащиеся во многих современных продуктах питания, действуют как токсины и аллергены. Ограничение пищевых волокон в рационе современного человека ведет к снижению моторной функции, делает невозможной абсорбцию избытка соляной кислоты, протеолитических ферментов и токсинов. Организация питания – еда на улице, система «быстрого питания», употребление большого количества газированных и охлажденных напитков, содержащих возбуждающие компоненты, отрицательно влияет на пищеварение.
Рост аллергических реакций с вовлечением пищеварительного тракта. Аллергодерматиты и пищевая аллергия вызывают или усиливают секреторную и моторную дисфункцию и дисбактериоз.
Возрастает значимость нервно-психического фактора, ведущей роли которого отводится 40-50% всех случаев патологии пищеварительной системы у детей. Нервно-психические перегрузки у детей связаны с возрастными особенностями реакции ребенка на те или иные ситуации (развод родителей, ссоры между близкими людьми, пребывание в закрытых организованных коллективах). Роль нервно-психического фактора особенно велика в развитии так называемых «функциональных» расстройств органов пищеварения. На основе кортико-висцеральной теории И. И. Павлова и концепции функциональных блоков А. М. Уголева, в соответствии с которой нарушения нейропептидной гастроинтестинальной регуляции облигатно сочетаются с нарушениями нейропептидной регуляции в центральной нервной системе, создана подспециальность – нейрогастроэнтерология.
Неврозы и нейроциркуляторные дисфункции.
Наследственную предрасположенность удается установить в 90% всех выявленных случаев хронической патологии пищеварения. Экологическая «грязь» усугубляет наследственную предрасположенность и способствует ее реализации в хроническую патологию.
Проявления хронической патологии органов ЖКТ
Основные проявления хронической патологии органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей и взрослых сходны.
Можно выделить несколько общих особенностей, характерных для дошкольников и школьников по сравнению со взрослыми пациентами:
- большая доля функциональных расстройств (секреторных и моторных),
- сочетание поражения разных органов пищеварительного тракта,
- склонность к антиперистальтике (рефлюксам), что способствует распространенности и сочетанности поражения,
- частое сочетание хронической патологии ЖКТ с патологией других органов и систем.
Педиатры-гастроэнтерологи фиксируют два возрастных «пика», когда патология ЖКТ выявляется наиболее часто: 5-6 лет и 9-11 лет.
В структуре нозологических форм принято различать две группы заболеваний – функциональные и органические.
Хроническая патология органов пищеварения у детей и подростков - функциональные расстройства
Функциональные расстройства – моторные и секреторные – в среднем составляют 53% всех болезней органов пищеварения у детей. У дошкольников 5-6 лет этот показатель достигает 80%. К функциональным изменениям относят такие состояния, когда при наличии жалоб и обычных лабораторно-инструментальных методах обследования не находят воспалительных или дистрофических изменений.
Клиническими проявлениями функциональных расстройств считаются:
- небольшой срок от момента появления жалоб до обращения к врачу (3-6 мес),
- возраст ребенка 4-6 лет,
- боли в животе кратковременные (несколько минут), без четкой локализации, без связи с приемом пищи, с временем суток, проходят самостоятельно,
- общее состояние ребенка не нарушено.
Функциональные расстройства пищеварения у детей рассматриваются как начальная, обратимая стадия патологического процесса. Теоретически половина случаев функциональных расстройств могут исчезнуть, если убрать внешние неблагоприятные влияния. На практике с возрастом соотношение функциональных и органических заболеваний меняется в пользу органических, преимущественно воспалительных, форм. У подростков старше 12 лет функциональные расстройства занимают не более в общей структуре хронической патологии ЖКТ. Функциональный характер патологии органов пищеварения у детей – понятие весьма относительное. В большинстве случаев существует адекватный морфологический дефект, не выявляемый методами, доступными в обычной клинической практике. Вторичные функциональные расстройства часто развиваются у больных с органическими заболеваниями пищеварительной системы.
Так, для больных с эрозивными эзофагитами, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, с желчнокаменной болезнью типичны признаки синдрома раздраженного кишечника. Дискинезии желчевыводящих путей – практически постоянный спутник воспалительных заболеваний печени, поджелудочной железы, гастродуоденита.
Структура нозологических форм органических заблеваний ЖКТ у детей представлена в табл. 24.
Таблица 24. Структура нозологических форм органических заболеваний ЖКТ у детей
| Органические заболевания | Частота (%) |
| Хронические гастриты и гастродуодениты | 40-60 |
| Холепатии и желчнокаменная болезнь | 25 |
| Болезни кишечника | 25-30 |
| Болезни пищевода | 10-12 |
| Хронические панкреатиты и панкреатопатии | 1.5-2 |
Хроническая патология органов пищеварения у детей - гастриты и гастродуодениты
Наиболее частой формой являются хронические гастриты и гастродуодениты. Гастродуоденальная зона – это центральное звено пищеварительной системы, где выделяются и действуют основные пищеварительные ферменты. Помимо этого, гастродуйденальная зона – важное звено еще двух систем – эндокринной и иммунной. В слизистой оболочке желудка и тонкого кишечника функционируют многочисленные клетки системы APUD.
APUD – акроним английских слов Amine Precussor Uptake Decarboxylation. Этим термином-акронимом обозначается, так сказать, диффузная эндокринная система, клетки которой рассеяны во всех тканях организма. Эти клетки способны накапливать триптофан, гистидин, тирозин и превращать их путем декарбоксилирования в серотонин, гистамин и дофамин. Эти медиаторы, как известно, являются мощными стимуляторами секреции желез желудка, поджелудочной железы и тонкого кишечника. Одна из практических проблем, связанных с APUD-системой, – гастриномы – опухоли, продуцирующие очень большие количества гастрина и вызывающие эрозивные гастродуодениты и язвы, не поддающиеся традиционной терапии. Иммунная система ЖКТ представлена клетками Панета, выделяющими лизоцим, пейеровыми бляшками и региональными лимфоузлами, расположенными в основном в двенадцатиперстной и тощей кишке. В этой зоне формируется популяция антигенспецифических лимфоцитов и продуцируются секреторные фракции основных классов иммуноглобулинов – Ig A, G, М. Основная роль по связыванию и элиминации антигенов из кишечника принадлежит секреторному Ig А. Хроническое воспаление тонкого кишечника всегда приводит к нарушению иммунного статуса. Снижение синтеза секреторного Ig А вызывает появление симптомов пищевой аллергии или усугубляет дисбактериоз.
Все многочисленные этиологические агенты, вызывающие воспаление в гастродуоденальной зоне, приводят к несоответствию между активностью пептического фактора (соляной кислотой и пепсином) и защитными механизмами слизистой оболочки. Активность пептического фактора изначально высокая у лиц с наследственно обусловленной повышенной выработкой наиболее агрессивной фракции пепсиногена – А. Принадлежность к группе крови 0 (I) часто ассоциирована с гиперплазией обкладочных клеток желудка, то есть с гиперпродукцией соляной кислоты. Способствует активации пептического фактора все, что повышает тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Ваготония увеличивает выработку гастрина, гистамина и ацетилхолина – трех основных стимуляторов секреции соляной кислоты обкладочными клетками. Helicobacter pylori, проникая в подслизистый слой, действует двояко: из мочевины крови образует аммиак, повреждающий эпителий и разрушающий защитный слой слизи на его поверхности, в норме служащий естественным ограничителем выделения пепсина и соляной кислоты. Снижается защитный потенциал желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие врожденного дефекта синтеза компонентов слизи. Одним из маркеров такого дефицита может служить снижение выделения с мочой фукозы. Пищевые пристрастия к неумеренному употреблению горчицы и хрена – детергентов, разрушающих слизь, а также уксуса и перца, вызывающих спазм сосудов и тем нарушающих трофику кишечной стенки, также ослабляют защитный потенциал слизистой оболочки. Существенной предпосылкой для развития дисбаланса между активностью пептического фактора и защитным потенциалом слизистой оболочки служит развитие пищевой аллергии. Ее основы могут закладываться с первых дней жизни ребенка при позднем прикладывании к груди, раннем искусственном вскармливании, при введении нерациональных прикормов.
Диагностика хронической патологии органов пищеварения у детей
Для правильной постановки диагноза очень большое значение имеет анамнез, объективный осмотр и грамотная их интерпретация, от которой зависит план дополнительного инструментального и лабораторного обследования. Анамнез не может ограничиваться сведениями о состоянии только пищеварительной системы. Необходимо получить информацию о наследственных заболеваниях в семье, о характере развития ребенка во всех периодах детства. Обязателен опрос по всем органам и системам. Физикальный осмотр должен включать измерение и оценку показателей роста и массы ребенка, его эмоционального состояния. Обследуются все органы и системы. Проводятся простейшие вегетативные пробы. Клинико-анамнестические данные формируют представление о больном, определяющее объем и характер дополнительных исследований.
В ходе комплексного обследования врач должен получить ответы на следующие вопросы:
Какой орган или отдел пищеварительного тракта поражен максимально (первично) и какие органы вовлечены вторично?
Нарушения носят функциональный или органический характер?
Наличие или отсутствие анатомических аномалий.
Степень активности воспаления.
Наличие кишечной инфекции, глистной или лямблиозной инвазии.
Кислото- и ферментообразующая функция желудка.
Тонус и кинетика желчевыделительной системы.
Функция кишечника.
Условно лабораторно-инструментальное обследование можно разделить на этапы – от менее сложного и необременительного для больного к специальным методам. Первый этап обязателен для всех. Он включает так называемый «клинический минимум». Это клинический анализ крови, анализ мочи, трехкратный анализ кала на яйца гельминтов, посевы кала на дизентерийную и тифопаратифозную группы кишечных инфекций, копрограмму. В настоящее время всем больным гастроэнтерологических отделений определяют иммунологические маркеры вирусных гепатитов в крови. Биохимический анализ крови включает неспецифические показатели активности воспаления (протеинограму, сиаловые кислоты, С-реактивный белок), а также уровень холестерина, билирубина и его фракций, трансаминаз и сахар крови натощак. Выявление кишечного лямблиоза рекомендуется проводить методом иммуно-ферментного анализа: определяются лямблиозные антигены в фекалиях и антилямблиозные антитела в крови. Многократная микроскопия кала в настоящее время признается устаревшим методом, поскольку часто дает ложно-отрицательные результаты. Всем пациентам необходимо выполнить холецистографию с вычислением площади желчного пузыря до и после введения желчегонного завтрака.
Принципы лечения хронической патологии пищеварительной системы у детей
Лечение назначается с учетом всех индивидуальных особенностей ребенка. План лечебных и реабилитационных мероприятий предполагает этапность и длительность – не менее 3-5 лет. При первом обращении решается вопрос о том, где должен лечиться ребенок – в условиях стационара или амбулаторно. Госпитализация показана в период обострения хронического гастродуоденита, сопровождающегося спонтанными болями, обязательна госпитализация в активном периоде язвенной болезни. Рекомендуется госпитализация в период обострения хронического холецистохолангита, при симптомах активного панкреатита, активного гепатита показана срочная госпитализация в специализированный стационар, где есть отделение интенсивной терапии.
Обоснование режима должно опираться на стадию заболевания в момент осмотра. Постельный режим и резкое ограничение физической нагрузки рекомендуется при выраженном болевом синдроме, при угрозе кровотечения, при лихорадочных состояниях или резкой астенизации ребенка. При организации ухода за больным необходимо учесть эмоциональную лабильность и метеотроп-ность, часто сопровождающие хронические заболевания ЖКТ. Важно обеспечить психологический комфорт, соблюдение правил личной гигиены, достаточное пребывание на свежем воздухе, – желательно в парке, в лесу, у моря. У значительной части пациентов гастроэнтеролога развиваются черты ипохондрии. Этому нередко способствуют настроения в семье. Врач обязан разъяснить родителям, что постоянное напоминание ребенку о его болезни создает своеобразный «порочный круг», усугубляет состояние.
Диета служит одним из основных лечебных компонентов. В основе лечебного питания лежат диетические столы по М. И. Певзнеру. Необходимо обеспечить растущему организму оптимальное количество белка, липидов, углеводов, витаминов и минералов, но при этом учесть степень активности воспаления и уровень желудочной секреции, а также функциональное состояние печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей и моторную функцию кишечника.
