Следите за нами: Medmoon.ru в ВКонтакте Medmoon.ru в Одноклассники Medmoon.ru в Facebook Medmoon.ru в Twitter RSS Medmoon.ru
MedMoon.ru - женский журнал о красоте и здоровье
Рождение, развитие и воспитание детей » Здоровье детей » Болезни детей (по направлениям) » Инфекционные заболевания » Инфекционный эндокардит лечение и симптомы у детей | Диагностика инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит лечение и симптомы у детей | Диагностика инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит у детей (endocarditis infectiosa) - это особая форма сепсиса, протекающего на фоне измененной иммунологической активности организма и характеризующегося поражением клапанного, реже пристеночного, эндокарда.

Из этой статьи вы узнаете основные причины и симптомы инфекционного эндокардита у детей, о том как проводится лечение инфекционного эндокардита у детей и какие меры профилактики вы можете проводить чтобы оградить своего ребенка от этого заболевания.

Лечение инфекционного эндокардита

Необходимо полноценное питание. В острый период назначают постельный режим. Основной метод лечения инфекционного эндокардита - массивная и длительная антибиотикотерапия с учётом чувствительности выделенного микроорганизма. Антибиотики, их дозы, длительность курсов представлены в таблице.

Принципы терапии при инфекционном эндокардите следующие:

  • начало в возможно более ранние сроки;
  • этиологическая направленность;
  • массивность и длительность антибактериальной терапии;
  • комбинированный характер последней.

В начале лечения инфекционного эндокардита (при отсутствующих еще результатах гемокультуры) назначаются высокие дозы пенициллина (до 1 млн. ЕД на 1 кг массы тела в сутки), внутримышечно и частично внутривенно, всего 6 - 8 инъекций в сутки.

Средства лечения инфекционного эндокардита у детей

При неэффективности терапии, а также при обнаружении энтерококка, стафилококка, клебсиеллы, синегнойной палочки пенициллин назначают в сочетании с другими антибиотиками и антибактериальными препаратами (стрепто-, кана-, мономицин, сульфамиды, нитрофураны) или применяют антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклин и т. д.) с учетом чувствительности микроба-возбудителя. При инфекционном эндокардите грибковой природы используют амфотерицин и 5-флюроцетазин. Курс антибактериального лечения инфекционного эндокардита составляет не менее 40 - 50 дней при обязательной смене препаратов. Общая длительность применения антибиотиков иногда достигает 10-12 мес. Антибактериальная терапия комбинируется с применением небольших доз кортикостероидов (преднизолон 5-15 мг в сутки), нестероидных противовоспалительных и гипосенсибилизирующих препаратов, плазмы и гамма-глобулина (антистафилококкового, антисинегнойного и др.) осторожным введением антикоагулянтов, разрушающих фибрин и облегчающих доступ антимикробных агентов к бактериям, находящимся в эндокарде. По показаниям назначают сердечные гликозиды, диуретики и другие препараты.

Наряду с консервативным лечением инфекционного эндокардита в ряде случаев показано протезирование клапанов.

Таблица. Основные антибиотики, применяемые у детей при инфекционных эндокардитах различной этиологии.

Возбудители

Препараты

Зеленящий и другие стрептококки o высокочувствительные к пенициллину (минимальная концентрация, подавляющая рост микроорганизмов, составляет 0,1 мкг/мл)

o умеренно чувствительные к пенициллину (минимальная концентрация, подавляющая рост микроорганизмов, составляет 0,1-0,5 мкг/мл)

Бензилпенициллин 300-600 тыс. ЕД/кг/сут в/в 4-6 раз в сутки 4 нед или цефтриаксон 20-75 мг/кг/сут в/в или в/м 1 раз в сутки 4 нед

Бензилпенициллин 300-600 тыс. ЕД/кг/сут в/в 46 раз в сутки 4 нед или цефазолин 0,04-0,1 г/кг/сут в/в 3 раза в сутки 2 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 раза в сутки 2 нед или тобрамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 1-2 раза в сутки 2 нед

Энтерококки

Ампициллин 0,05-0,1 г/кг/сут в/в 6 раз в сутки 4 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 раза в сутки 2 нед

Стафилококки

o чувствительные к метициллину

Оксациллин 0,1-0,2 г/кг/сут в/в 4 раза в сутки 4-6 нед или цефазолин 0,040,12 г/кг/сут в/в 3 раза в сутки 4-6 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 раза в сутки 10-14 дней

o устойчивые к метициллину

Ванкомицин 15 мг/кг/сут в/в 2 раза в сутки 4-6 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 раза в сутки 10-14 дней

Синегнойная палочка

Пиперациллин 150-300 мг/кг/сут в/в 3-4 раза в сутки 6 нед или имипенем+циластатин (тиенам) 60-100 мг/кг/сут в/в 6 нед + тобрамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 1-2 раза в сутки 6 нед или цефтазидим 30-100 мг/кг/сут в/в или в/м 6 нед

Энтеробактерии

Цефотаксим 50-100 мг/кг/сут в/в 2-3 раза в сутки 6 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 раза в сутки 2 нед или имипенем+циластатин (тиенам) 60-100 мг/кг/сут в/в 3-4 раза в сутки 6 нед

Грибы

Амфотерицин В 1 мг/кг/сут в/в 4-6 нед + флуцитозин 150 мг/кг/сут внутрь 6-8 нед

НАСЕКгруппа

Цефтриаксон 20-75 мг/кг/сут в/в или в/м 1-2 раза в сутки 4-6 нед или цефотаксим 50-100 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 раза в сутки 4-6 нед

Средства лечения инфекционного эндокардита у детей

При отсутствии положительной динамики в течение 5-7 дней проводят коррекцию терапии - смену антибиотика или комбинацию его с другим антибиотиком (чаще всего с гентамицином коротким курсом). При выраженных иммунных нарушениях добавляют преднизолон из расчёта 0,5-0,75 мг/кг/сут на 2-3 нед с постепенной отменой. Проводят общепринятую симптоматическую терапию: детоксикацию, лечение анемии. При неэффективности лекарственной терапии прибегают к оперативному вмешательству. Основные показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита:

  • неконтролируемый антибиотиками инфекционный процесс;
  • повторные тромбоэмболии;
  • грибковый эндокардит;
  • некорригируемая застойная недостаточность кровообращения;
  • абсцессы миокарда, аневризмы синусов или аорты;
  • ранний (до 2 мес от момента операции) эндокардит оперированного сердца.

Профилактика инфекционного эндокардита

1.

Первичная профилактика инфекционного эндокардита основывается прежде всего на мероприятиях, направленных на повышение иммунологической реактивности детей. Кроме того, необходимы тщательное лечение очагов хронической инфекции, активные и своевременные меры по профилактике и лечению ревматизма, врожденных пороков сердца и других заболеваний, при которых возможно развитие инфекционного эндокардита. Любые оперативные вмешательства, включая катетеризацию подключичных вен, должны проводиться по строгим показаниям и сопровождаться обязательным пятидневным курсом антибиотиков с целью предупреждения и подавления бактериемии.

2.

Вторичная профилактика (предупреждение рецидивов инфекционного эндокардита) включает диспансерное наблюдение за больными в кардиоревматологическом кабинете поликлиники (3 - 5 лет), контроль анализов крови, мочи, фонокардиограммы и т. д., обязательную антибактериальную терапию интеркуррентных заболеваний и любых неясных лихорадочных состояний. Кроме того, в течение первого года после выписки больного из стационара один раз в 2 мес производится посев крови, через полгода и год проводятся двухнедельные курсы антибактериального лечения.

Назначение антибиотиков для профилактики эндокардитов

При стоматологических, оториноларингологических и бронхоскопических процедурах:

1.

Стандартная методика:

  • Пенициллин 2 гр. рer os за 60 мин. до операции и 1 гр. спустя 1 час после окончания операции.
  • Пенициллин 50 000 ЕД/кг за 1 час до операции и 25 000 ЕД/кг через 6 часов операции в/в или в/м. 3. При непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда: эритромицин 20 мг/кг per os за 1 час до операции и 10 мг/кг через 6 часов. Или, ванкомицин 20 мг/кг в/в в течение 60 мин.
2.

Для пациентов с пороками развития клапанов сердца:

  • Ампициллин 50 мг/кг и гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м за 30 мин. до операции, и пенициллин 1 гр. per os (при весе <25 кг- половина этой дозы) через 6 часов.
  • При непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда: эритромицин 20 мг/кг per os за 1 час до операции, и 10 мг/кг через 6 часов. Или, ванкомицин 20 мг/кг per os за 1 час до операции и 10 мг/кг спустя 6 часов.

Профилактика инфекционного эндокардита

Профилактику проводят преимущественно в группах риска.

  • Превентивная антибактериальная терапия при любых оперативных вмешательствах и длительных внутривенных, а также стоматологических манипуляциях.
  • Соблюдение гигиены полости рта, регулярное наблюдение у стоматолога.
  • Своевременная санация всех очагов хронической инфекции.

Прогноз лечения. В настоящее время инфекционный эндокардит протекает относительно более доброкачественно, чем прежде, благодаря применению массивной антибактериальной терапии. При остром инфекционном эндокардите раннее начало лечения с применением адекватных сочетаний и доз антибактериальных средств позволяет в большинстве случаев ликвидировать патологический процесс в течение 2 - 4 нед. Наряду с этим, особенно у детей раннего возраста, после оперативного вмешательства на сердце и при подостром инфекционном эндокардите возможно прогрессирующее ухудшение состояния, развитие сердечной недостаточности и тяжелых поражений внутренних органов и мозга, которые могут привести к летальному исходу. По-прежнему часто наблюдается быстрое разрушение клапанов и формирование пороков сердца.

Симптомы инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит может быть врождённым и приобретённым.

1.

Врождённый эндокардит развивается при острых или обострении хронических вирусных и бактериальных инфекций у матери и представляет собой одно из проявлений септицемии.

2.

Приобретённый инфекционный эндокардит у детей первых 2 лет жизни возникает чаще на интактных клапанах; у детей более старшего возраста заболевание обычно развивается при наличии порока сердца (как и у взрослых). Предрасполагающим фактором к развитию инфекционного эндокардита выступает операция на сердце.

Предрасполагающие факторы выявляют приблизительно у 30% больных. Оперативные вмешательства, прежде всего на сердце, мочевом тракте и в полости рта, предшествуют развитию инфекционного эндокардита в 65% случаев.

Различают острый и подострый (затяжной) инфекционные эндокардиты.

Острый инфекционный эндокардит

Как правило, острый инфекционный эндокардит начинается, внезапно: возникают гектическая лихорадка, ознобы, профузный пот, выраженные симптомы интоксикации, высыпания на коже, артралгии или артриты. Позднее появляются такие симптомы, как спленогепатомегалия и изменения в моче. Быстро присоединяются симптомы поражения клапанного аппарата сердца, в классическом варианте - аортального. Однако нередко наблюдается и изолированный эндокардит митрального клапана, а также сочетанное поражение клапанных структур левой половины сердца. Эндокардит, развившийся после катетеризации вен, нередко поражает только клапаны правых отделов.

1.

При первичном инфекционном аортите выявляются расширение границ сердца влево, ослабление II тона на аорте, диастолический или систолический шумы соответственно вдоль левого края грудины или во втором межреберье справа. Диастолический шум (иногда пилящего характера) обусловлен развитием аортальной недостаточности, систолический - сужением клапанов аорты полипозными разрастаниями с последующим формированием аортального стеноза. В наиболее тяжелых случаях может наступить перфорация створок клапана или отрыв сухожильных нитей, что сопровождается внезапным появлением или изменением тембра шумов, приобретающих грубый, скребущий или визжащий оттенок. Поражение митрального клапана проявляется типичными симптомами: расширением границ влево и вверх, ослаблением II тона над легочной артерией, систолическим шумом органического характера на верхушке и в точке Боткина, проводящимся в левую подмышечную область. Возможны и "бесшумные" инфекционные эндокардиты. При этом ведущими в клинической картине являются симптомы генерализованного септического процесса, что значительно затрудняет своевременную диагностику.

2.

При вторичном инфекционном эндокардите обнаруживается такие симптомы, как изменение характера и локализации ранее определявшихся шумов или появление новых звуковых феноменов. Острый инфекционный эндокардит, особенно вторичный, может сопровождаться симптомами декомпенсации, устойчивой к лечению сердечными гликозидами. Поражению эндокарда нередко сопутствуют миокардиты или (и) перикардиты, в том числе метастатические, гнойные. К другим проявлениям болезни относятся инфаркты внутренних органов, образование гнойных метастатических очагов, а также органная патология иммунного и сосудистого происхождения.

При лабораторных исследованиях выявляются гипохромная анемия, выраженный лейкоцитоз (20 o 109/л - 40 o 109/л), нейтрофильный сдвиг влево, значительно увеличенная СОЭ, диспротеинемия с увеличением содержания ос2-глобулинов, высокий уровень С-реактивного белка, положительные осадочные пробы. Более чем у половины больных из крови высевается возбудитель, особенно до антибактериальной терапии, на высоте лихорадочной реакции. Нередко обнаруживаются повышение уровня иммуноглобулинов М и G, снижение титра комплемента, циркулирующие иммунные комплексы, положительная реакция бласттрансформации лимфоцитов и другие иммунологические сдвиги, свидетельствующие об иммунных и аутоиммунных нарушениях. Характерна гематурия разной степени.

При проведении общепринятых инструментальных методов исследования (электро-, фонокардиография, рентгенография) специфичные для инфекционного эндокардита изменения не фиксируются. Обнаруживаются повреждения клапанных структур и эндокарда, сопутствующие миокардит, перикардит, коронарит. Наиболее информативная эхокардиография, позволяющая увидеть вегетации на пораженных клапанах и пристеночном эндокарде, что является решающим при постановке диагноза в сложных случаях.

Подострый (затяжной септический) эндокардит

При подостром эндокардите начальные симптомы заболевания могут быть аналогичны таковым при остром инфекционном эндокардите. Однако выявляются они постепенно и выражены умеренно: небольшой интоксикацией, субфебрилитетом с кратковременными подъемами температуры до 38 - 40 °С, потливостью, периодическим познабливанием, артралгией. Кожные покровы бледные с серым или желтовато-землистым оттенком. Часто обнаруживаются геморрагическая сыпь, иногда с белым центром (эмболическая), петехии на переходной складке конъюнктивы нижнего века (симптом Лукина - Либмана), узелки Ослера на подушечках пальцев, ладонях, подошвах (тромбоваскулиты). Почти всегда имеется спленомегалия. При затяжном течении инфекционного эндокардита нередко развиваются такие симптомы, как общая дистрофия, появляется деформация пальцев и ногтей в виде барабанных палочек и часовых стекол. симптомы поражения эндокарда также могут появляться постепенно, особенно при уже имеющихся органических поражениях сердца. В таком случае текущий эндокардит диагностируется по изменению интенсивности и продолжительности ранее имевшихся или по появлению новых сердечных шумов. Однако возможно и быстрое развитие клапанных нарушений. Так же как и при остром процессе, могут наблюдаться и "бесшумные" варианты заболевания, длительное время (до 1 - 2 мес) не обнаруживающиеся. Подострому инфекционному эндокардиту часто сопутствует миокардит, а перикардит встречается крайне редко.

"Внесердечные" проявления подострого эндокардита также аналогичны острому инфекционному эндокардиту, характеризуются сосудистыми и метастатическими (эмболическими) изменениями внутренних органов и иногда определяют клиническую картину заболевания. В последнее время наблюдаются атипичные, стертые, формы заболевания. Они характеризуются длительным удовлетворительным состоянием больных с периодическим появлением неопределенных субъективных жалоб и немотивированных кратковременных подъемов температуры. Симптомы эндокардита нередко выявляются только при случайном осмотре и длительное время остаются сомнительными, требующими динамического наблюдения. На передний план выступает органная патология - нефрит, геморрагические инсульты и др.

Клиническая картина инфекционного эндокардита

В клинической картине ведущую роль играют три основных синдрома: инфекционнотоксический, кардиальный (текущий эндокардит) и тромбоэмболический.

Инфекционный эндокардит, особенно стрептококковой этиологии, может начинаться постепенно - с повторных эпизодов повышения температуры тела в вечерние часы, недомогания, артралгий, миалгий, потливости, немотивированной потери массы тела. Возможно и острое начало - с гектической лихорадки, резкого нарушения общего состояния, потрясающих ознобов и профузных потов (чаще при инфицировании стафилококком).

В инфекционно-токсическую фазу эндокардит может не иметь отчётливых клинических проявлений, хотя уже через несколько дней от начала заболевания можно выслушать протодиастолический шум недостаточности аортального клапана. При вторичном эндокардите меняются количество и характер шумов в области уже изменённого клапана. В этот период возможны проявления тромбоэмболии: геморрагическая сыпь, периодическая гематурия, инфаркты внутренних органов. Пятна Лукина-Либмана на конъюнктиве, пятна Джейнуэя на ладонях и стопах, полосчатые геморрагии под ногтями, свидетельствующие о васкулите, при своевременно начатом лечении возникают редко.

Классификацию инфекционного эндокардита предложил А.А. Дёмин в 1978 г. Упрощённый и модифицированный её вариант представлен в таблице.

Таблица. Клиническая классификация инфекционного эндокардита


Этиологическая

характеристика

Патогенетическая

фаза

Степень

активности

Вариант

течения

Клинике

морфологическая форма

Органная патология

Грамположительные бактерии

Часто:

- зеленящий стрептококк

- золотистый стафилококк

- энтерококки

Редко:

- пневмококк

- гемофильная палочка

- бруцеллы

- хламидии

Грамотрицательные

бактерии:

- кишечная и синегнойная палочки

- клебсиелла

- протей

Вирусы (Коксаки В)

Грибы (кандиды,

гистоплазмы)

Риккетсии

На "оперированном сердце":

- стафилококки

(эпидермальный и

золотистый)

- стрептококк зеленящий

- синегнойная палочка

Инфекционнотоксическая

Иммуновоспалительная

Дистрофическая

I степень

(минимальная)

II степень

(умеренная)

III степень

(выраженная)

Острый

Подострый

Абортивный

Первичная (на интактных клапанах)

Вторичная (при ВПС, ревматизме, повреждениях эндокарда)

После операций на сердце и других вмешательств (в том числе стоматологических)

Сердце: порок, миокардит, аритмия, инфаркт, недостаточность, абсцесс, гнойный перикардит

Сосуды: ДВС, васкулит, тромбоэмболии

Почки: гломерулонефрит диффузный и очаговый, инфаркт, недостаточность

Печень: гепатит, цирроз

Селезёнка: инфаркты, абсцессы

Лёгкие: пневмония, абсцесс, инфаркт

Нервная система:

менингоэнцефалит, гемиплегия, абсцесс мозга

В иммуно-воспалительную фазу происходят генерализация иммунопатологического процесса и присоединение миокардита, а иногда и перикардита, диффузного гломерулонефрита, анемии, поражения лимфатических узлов, печени, селезёнки. Цвет кожных покровов становится сероватожелтушным ("кофе с молоком"), иногда развивается желтуха. Текущий процесс в сердце проявляется умеренным болевым синдромом, тахикардией, кардиомегалией и глухостью тонов (при сопутствующем миокардите). Появляются шумы, сопровождающие порок или деструкцию клапанного аппарата (отрыв хорд или створок клапана, их перфорация). Эмболии и инфаркты в эту фазу болезни наблюдают реже.

В дистрофической фазе на первый план выступает недостаточность - сердечная, почечная, иногда печёночная - как следствие тяжёлого поражения внутренних органов при генерализованном иммунопатологическом процессе.

В некоторых случаях особенности клинической картины инфекционного эндокардита позволяют предположить, какой именно инфекционный агент послужил причиной его развития. Об особенностях стрептококковых и стафилококковых эндокардитов уже упоминалось выше.

Пневмококковый эндокардит развивается в период реконвалесценции при заболевании пневмонией, локализуется на трёхстворчатом и аортальном клапанах, протекает с высокой лихорадкой, выраженным токсикозом, периферическими бактериальными эмболиями.

Бруцеллёзный эндокардит имеет такую же локализацию, что и пневмококковый. Иногда он вызывает образование бактериальных аневризм синуса Вальсальвы с переходом инфекции через стенку аорты на предсердия, желудочки и другие оболочки сердца с развитием внутрипредсердной и внутрижелудочковых блокад.

Сальмонеллёзный эндокардит приводит к деструкции аортального и митрального клапанов с образованием тромбов, повреждению эндотелия сосудов и развитию эндартериита и сосудистых аневризм.

Грибковый эндокардит сопровождается развитием инфарктов лёгких, пневмоний, увеита и эндофтальмита.

Осложнения инфекционного эндокардита

Осложнения инфекционного эндокардита включают сердечную и почечную недостаточность, последствия тромбоэмболии в виде инфарктов головного мозга и миокарда, абсцессов головного мозга и других органов. Перечисленные осложнения можно расценивать и как проявления терминальной фазы болезни. Возможно развитие перикардита, менингита, артрита, остеомиелита и других гнойных процессов.

Причины инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит – поражение эндокарда (клапанов или стенок сердца) воспалительного характера, вызванное присутствующим в ткани эндокарда инфекционным агентом.

Распространенность инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит может развиться на интактных клапанах (5-6%), но чаще осложняет врождённые (90%) и ревматические (3%) пороки сердца, особенно после оперативных вмешательств по их поводу.

В последнее время отмечается рост числа инфекционных заболеваний во всех возрастных группах. В возрасте до 10 лет диагностируется около 10% всех случаев инфекционного эндокардита. Это заболевание может представлять серьезную угрозу для здоровья и жизни ребенка.

Частота инфекционного эндокардита у детей неизвестна, однако количество больных детей постепенно увеличивается и составляет 0,55 на 1000 госпитализированных. Мальчики болеют в 2-3 раза чаще, чем девочки.

Возбудитель инфекционного эндокардита

Предрасполагающие факторы. Врожденные пороки сердца, хирургические вмешательства, катетеризация сосудов.

Инфекционные факторы (бактериемия) – зеленящий стрептококк, гемолитический стрептококк, золотистый стрептококк, энтерококки, грибы (до 80% случаев заболевания). Первый чаще вызывает заболевание на интактных, второй - на повреждённых клапанах. Реже инфекционный эндокардит вызывают другие микроорганизмы: энтерококки, менинго, пневмо и гонококки, эпидермальный стафилококк, хламидии, сальмонеллы, бруцеллы, НАСЕКгруппа (объединение нескольких грамотрицательных палочек), а также вирусы и грибы; последние два упомянутых агента вызывают "абактериальную" форму инфекционного эндокардита (около 10% случаев заболевания). При катетеризации сердца и длительном стоянии катетера в центральных венах часто выявляют синегнойную палочку, при операциях на сердце и длительной антибиотикотерапии - грибы (кандиды, гистоплазмы).

Этиология инфекционного эндокардита

Насчитывается свыше 50 различных возбудителей инфекционного эндокардита. Наиболее часто встречается бактериальная флора - зеленящий стрептококк, стафило-, пневмо-, энтеро-, менингококки, а также грам-отрицательные бактерии (кишечная и синегнойная палочки, протей, клебсиелла). Наряду с этим развитие инфекционного эндокардита может быть обусловлено риккетсиями, вирусами, грибами, а также смешанной инфекцией. Предрасполагают к заболеванию врожденные и приобретенные болезни сердца, дефекты иммунной системы, очаги хронической инфекции.

Патогенез инфекционного эндокардита

Патогенез инфекционного эндокардита сложен и связан с несколькими факторами: изменённым иммунным ответом организма, дисплазией соединительной ткани сердца, повреждением коллагеновых структур клапанного и пристеночного эндокарда гемодинамическими и инфекционными воздействиями, нарушением реологических свойств и свёртывающей системы крови, особенностями самого возбудителя и др.

Наиболее часто инфекционный эндокардит развивается у пациентов с морфологическими дефектами структур сердца, при которых турбулентный, замедленный или усиленный ток крови приводит к изменению клапанного или предсердного эндокарда (тетрада Фалло, небольшой ДМЖП, открытый боталлов проток, коарктация аорты, пороки митрального клапана). Циркулирующий в крови инфекционный агент оседает на повреждённом или интактном эндокарде сердца и эндотелии крупных сосудов, вызывая воспалительную реакцию, расслоение богатых коллагеном краёв клапанов, отложение на них фибрина и образование тромботических масс (вегетации). Возможно и первичное тромбообразование, связанное с гемодинамическими и реологическими нарушениями (абактериальный эндокардит). В этом случае оседание микроорганизмов на уже изменённых клапанах происходит позднее.

В дальнейшем разрастающиеся вегетации могут отрываться и вызывать эмболии мелких и крупных сосудов большого и малого круга кровообращения.

Выделяют три фазы патогенеза: инфекционнотоксическую, иммуновоспалительную и дистрофическую.

1.

Инфекционнотоксическая фаза формируется как ответная островоспалительная реакция макроорганизма. В этой фазе чаще выявляют бактериемию, тогда как собственно сердечные изменения выражены умеренно, заболевание протекает как острая инфекция с лихорадкой, интоксикацией, воспалительными изменениями периферической крови.

2.

Иммуновоспалительная фаза связана с образованием AT как к Аг возбудителя, так и к собственным тканям и криоглобулинам. Этот процесс протекает с участием комплемента и формированием ЦИК. Эта фаза сопровождается генерализацией процесса, поражением других внутренних органов и более отчётливыми изменениями в сердце. Её рассматривают как иммунокомплексную болезнь.

3.

Дистрофическая фаза проявляется хроническим воспалением эндокарда и внутренних органов, формированием пороков, отложением солей кальция в клапанных структурах, гемодинамической сердечной недостаточностью. Возможны выявление порока сердца через несколько лет после выздоровления и повторное заболевание инфекционным эндокардитом.

Диагностика инфекционного эндокардита

Лабораторные исследования инфекционного эндокардита

При лабораторных исследованиях обнаруживаются более умеренные изменения в крови и моче, аналогичные выявляемым при остром инфекционном эндокардите. В периоды клинической ремиссии и при атипичном течении показатели крови и мочи могут не иметь отклонений от нормы. Данные инструментально-графического исследования те же, что и при остром инфекционном эндокардите, и нередко приобретают решающее значение в диагностике.

Диагностика инфекционного эндокардита

Данные лабораторных исследований зависят от активности процесса и его фазы.

В начальную фазу в периферической крови обнаруживают признаки острого воспаления: лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокие уровни СОЭ, Среактивного белка и а2глобулиновой фракции. Исключение составляет врождённый эндокардит, при котором подобные изменения могут отсутствовать. В последующем появляются анемия, увеличение углобулинов, лейкоцитоз может смениться лейкопенией, повышается уровень AT (в том числе аутоантител) и ЦИК.

В анализах мочи выявляют вначале преходящие, затем постоянные гематурию, протеинурию.

Бактериологическое исследование крови (материал для исследования желательно забирать на высоте лихорадки и до начала антибактериальной терапии) позволяет выявить возбудитель.

С помощью ЭКГ уточняют состояние миокарда и перикарда.

При проведении ЭхоКГ, особенно допплеровского исследования, визуализируют изменения эндокарда: выявляют вегетации на клапанах (при их величине более 2 мм), уточняют их размер, подвижность, разрывы хорд и створок, признаки и степень аортальной и митральной недостаточности. Диагноз инфекционного эндокардита в начальной фазе обычно предположителен, так как клинические и лабораторные проявления заболевания неспецифичны.

Основной критерий постановки диагноза - повторный высев возбудителя из крови больного с наличием в анамнезе таких специфических предрасполагающих факторов, как ВПС, недавние оперативные вмешательства (особенно на сердце), лечение и экстракция зубов, катетеризация центральных вен, внутривенные инфузии, гнойные заболевания.

Второй, очень важный критерий постановки диагноза - типичные изменения на ЭхоКГ.

Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита

Дифференциальную диагностику в начальную фазу проводят с генерализованными инфекционными заболеваниями, сальмонеллёзом, менингококцемией, геморрагическим васкулитом (при наличии геморрагической сыпи), с ЮРА и узелковым периартериитом (при выраженной лихорадке, артралгиях и изменениях в периферической крови). Особенно сложно дифференцировать инфекционный эндокардит с острой ревматической лихорадкой и СКВ, протекающими с эндокардитом, артралгиями и полиорганными изменениями. В этом случае учитывают:

  • предшествующий анамнез (стрептококковая инфекция при ревматизме; чрезмерная инсоляция, стресс, вакцинация при СКВ; ВПС и хирургические манипуляции и вмешательства при инфекционном эндокардите);
  • особенности суставного и слабую выраженность инфекционнотоксического синдрома при ревматизме;
  • наличие тромбоэмболического синдрома, не свойственного ревматизму и СКВ;
  • лабораторные данные (антистрептококковые AT при острой ревматической лихорадке, LE клетки при СКВ);
  • результаты повторных посевов крови (стерильна при ревматизме и СКВ).

Инфекционный (в том числе абактериальный) эндокардит - одна из серьёзных причин смертности детей и подростков. Вариабельность и неспецифичность его клинической картины вызывают объективные трудности диагностики. Недостаточное знакомство педиатров, стоматологов и родителей с принципами профилактики инфекционного эндокардита, а также увеличение количества лиц, входящих в группы риска (наркоманы, пациенты после оперативных вмешательств на сердце, больные, находящиеся на иммуносупрессивной терапии, с длительной катетеризацией центральных вен и т.д.), приводят к увеличению количества случаев заболевания.

У вашего ребенка Инфекционный эндокардит? Поделитесь!

Поля отмеченные * обязательны. HTML тэги отключены.

Если не можете разобрать код, нажмите на него. Картинка будет заменена.