Следите за нами: Medmoon.ru в ВКонтакте Medmoon.ru в Одноклассники Medmoon.ru в Facebook Medmoon.ru в Twitter RSS Medmoon.ru
MedMoon.ru - женский журнал о красоте и здоровье

Туберкулез у детей симптомы и признаки | Лечение туберкулеза у детей

Туберкулез (Tuberculosis) у детей - хроническое инфекционное заболевание взрослых и детей, вызываемое микобактериями туберкулеза.

Из этой статьи вы узнаете основные признаки и симптомы туберкулеза у детей, о том как проводится лечение туберкулеза у детей и какие меры профилактики вы можете проводить чтобы оградить своего ребенка от этого заболевания.

Лечение туберкулеза у детей

При возникновении у подозрений на детский туберкулёз врач должен назначить следующие анализы:

  • рентгенологическое обследование;
  • проба манту;
  • микроскопическое обследование мокроты.

Если диагноз детского туберкулёза подтвердился, то следует назначить незамедлительное лечение. Лечение детского туберкулёза проводится такими же лекарственными препаратами, как и лечение взрослых людей. Но в отличие от взрослого человека, ребёнок лучше проходит лечение и его организм восстанавливается намного быстрее.

Терапия должна проводиться с учетом возраста ребенка, его анатомо-физиологических особенностей, формы и активности туберкулезного процесса. Особое внимание уделяется организации режима, питания, физической нагрузке. Локальные формы активного туберкулеза рекомендуется лечить в стационарных условиях, где проводят патогенетическую и симптоматическую терапию, применяют химиотерапевтические препараты, затем лечение продолжают в санатории до полного излечения от туберкулеза. В отдельных случаях показано хирургическое лечение.

Лечение туберкулеза химиотерапией

Химиотерапия - основной метод лечения детей, больных туберкулезом. Ее надо начинать немедленно при установлении диагноза, проводить длительно, непрерывно антибактериальными препаратами в различных комбинациях. Так же как и у взрослых, применяются противотуберкулезные препараты I и II ряда. Препараты I ряда включают гидразид изоникотиновой кислоты - ГИНК (тубазид или изониазид, фтивазид, метазид, салюзид), антибиотики широкого спектра действия (стрептомицин, стрептосалюзид, пасомицин) и парааминосалицилат натрия (ПАСК); препараты II ряда - этионамид, протионамид, циклосерин, канамицин, тибон и др.

Кроме указанных средств, применяются также полусинтетический антибиотик рифамицин (рифадин, бенемицин), этамбутол. Они являются препаратами резерва и высокоактивны по отношению к микобактериям туберкулеза.

Дети и подростки с ранней туберкулезной интоксикацией должны лечиться изониазидом и одновременно ПАСК или изониазидом и этамбутолом не менее 6 мес в условиях санаторных противотуберкулезных учреждений, что предотвращает развитие локальных форм туберкулеза и хронической туберкулезной интоксикации.

Дети с хронической туберкулезной интоксикацией нуждаются в длительном (не менее 6 мес) комплексном лечении. Важно назначение комбинированной химиотерапии - ГИНК в сочетании с препаратом резервного ряда. В связи с предрасположенностью больных этой группы к гиперергическим реакциям рекомендуется проведение десенсибилизирующего лечения (препараты кальция, витамины С, Р, А), иногда с использованием антигистаминных средств. Наибольшая эффективность химиотерапии достигается при проведении ее в санаторных условиях, где широко используются общеукрепляющие мероприятия, в особенности климатолечение. Комплексная терапия обеспечивает стойкое излечение и предупреждает развитие локальных форм туберкулеза.

Режим химиотерапии (комбинация химиопрепаратов, доза, кратность и способ введения, длительность приёма), а также сроки диспансерного наблюдения за больными определены приказом и инструкцией МЗ РФ. Лекарственные противотуберкулёзные препараты обладают многими побочными действиями, поэтому необходимы строгое соблюдение режима применения препарата, профилактика побочных эффектов (например, назначение витаминов группы В, особенно витамина В6). Также необходимо соблюдать следующие правила проведения химиотерапии:

  • Нельзя применять менее двух эффективных противотуберкулёзных препаратов.
  • При активном процессе назначают три препарата (изониазид, рифампицин и пиразинамид) в течение 2 мес, затем два препарата (изониазид и рифампицин) ещё в течение 6 мес (в педиатрической практике - 4 мес).
  • При тяжёлых формах в любом возрасте назначают четыре препарата в течение первых 2 - 3 мес.
  • Наиболее эффективен ежедневный приём изониазида и рифампицина в течение 9 - 12 мес (положительный эффект отмечают в 99% случаев).
  • При вираже туберкулиновых проб у ребёнка (даже при отсутствии признаков интоксикации и локальных изменений) проводят 3месячную профилактику изониазидом.

Помимо химиотерапии проводят посиндромное патогенетическое лечение. Оперативное лечение у детей проводят преимущественно при костносуставном туберкулёзе (иссечение поражённой ткани) и туберкулёзе мочеполовой системы. Проводят комплекс неспецифических мероприятий, направленных на укрепление защитных сил организма (лечебное питание, витаминотерапию, физиопроцедуры, ЛФК, лечение иммуномодуляторами и др.).

Лечение больных туберкулезным бронхоаденитом

Лечение больных туберкулезным бронхоаденитом проводится в стационаре, а затем в санатории до полного излечения. Наряду с антибактериальными препаратами необходимо применять десенсибилизирующую терапию. Целесообразно назначение средств, усиливающих процессы рассасывания, улучшающих проникновение туберкулостатических препаратов в очаги поражения. При образовании крупных фиброзно-казеозно-кальцинированных фокусов в средостении показано хирургическое лечение (удаление и вылущивание пораженных лимфатических узлов).

Лечение больных туберкулезным менингитом

Лечение больных туберкулезным менингитом следует начинать с назначения одновременно 3 антибактериальных препаратов в максимальных дозах: стрептомицина, тубазида, этамбутола или рифампицина. Наряду с этим в целях десенсибилизации рекомендуется использовать преднизолон в течение 1/2-2 мес, а для уменьшения внутричерепного давления - средства дегидратации. Специфическая терапия должна проводиться беспрерывно не менее 12 мес, что в большинстве случаев (95%) обеспечивает полное излечение.

При обнаружении виража туберкулиновых проб у ребенка даже при отсутствии признаков интоксикации и локальных изменений проводится трехмесячная профилактика в условиях санаторных яслей, садов, школ-интернатов, лесных школ, санаториев.

Лечение детей, больных туберкулёзом

Лечение проводит фтизиатр совместно с педиатром и врачами других специальностей (урологом, окулистом, неврологом, ортопедом и т.д.). Основа лечения - этиотропная химиотерапия. Её проводят с учётом возраста ребёнка, его анатомофизиологических особенностей, формы и активности туберкулёзного процесса. Особое внимание уделяют организации режима, питанию, физической нагрузке. Лечение больных туберкулёзом осуществляют длительно (6-18 мес), поэтапно (стационар-санаторий-противотуберкулёзный диспансер).

Химиотерапию начинают немедленно после установления диагноза, проводят длительно и непрерывно. Обычно назначают комбинацию из 2 и более лекарственных средств. Противотуберкулёзные препараты классифицируют в зависимости от их эффективности.

Средства лечения туберкулеза у детей

  • I группа (максимальная эффективность) - изониазид и рифампицин.

  • II группа (средняя эффективность) - стрептомицин, канамицин, биомицин (флоримицина сульфат), этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид.

  • III группа (умеренная эффективность) - аминосалициловая кислота (натрия парааминосалицилат).

Обязательные составляющие любого кратковременного курса химиотерапии - изониазид и рифампицин (препараты выбора), а также пиразинамид, этамбутол и стрептомицин (дополнительные препараты). Остальные препараты менее эффективны и/или обладают большим количеством побочных эффектов, поэтому их применяют преимущественно при длительном лечении и выявлении у больного полирезистентных микобактерий.

Как лечить туберкулез?

1.

Во время лечения туберкулеза ребёнок будет принимать курс туберкулостатических препаратов. Это фактически химическая атака на организм, которая должна угнетать туберкулёзную палочку. Она отлично справляется с задачей, проблема в том, что она же, параллельно угнетает и организм малыша.

2.

Первой начинает страдать пищеварительная система. Поэтому вместе с основным курсом идёт курс бифидобактерий, призванных, уберечь пищеварительный тракт.

3.

Затем, негативное влияние оказывается на печень - обязательны к применению гипопротекторы.

4.

Иммунную систему малыша нужно поддерживать всеми доступными способами. Начинать можно с иммуностимуляторов, заканчивать - настойкой прополиса. Главное, чтобы малыш достойно вынес терапию, и не получил нарушение других внутренних органов.

5.

Очень важно в период лечения туберкулеза нормальное питание, даже обогащённое питание. Рацион должен быть оснащён витаминами группы Е, В и С, необходимыми минералами и микроэлементами. Для этого можно использовать продукты питания, отвары из трав, таблетированные витамины и пищевые добавки.

6.

Особым народным средством лечения туберкулеза, был сок чёрной редьки с мёдом. Раньше, это средство, было одним из самых широко используемых, в виду отсутствия медикаментов. Сегодня, его также стоит употребить в лечении.

7.

Ребёнку очень полезно санаторное лечение. Море, воздух, минеральные воды, соли и грязевые оборачивания - всё это положительно сказывается на ослабленном лечением и болезнью организме.

Решать, как лечить туберкулёз у детей самостоятельно, нельзя. Течение болезни должно находиться под надзором врачей. Состояние ребёнка будет требовать диагностики во время всего курса, и долгие после его прохождения, на предмет обнаружение рецидива. Будьте готовы к долгой борьбе с болезнью, потому что туберкулёз - это страшная и цепкая болезнь.

Прививка от туберкулеза детям

Прививка от туберкулёза впервые была получена французскими учёными в 1919 году. Для получения вакцины использовались туберкулёзные микробактерии бычьего вида. Таким образом, был выявлен слабый вид возбудителя туберкулёза, который и был назван БЦЖ или бацилла Кальметта—Герена в честь учёных, открывших её.

Сама по себе болезнь туберкулёза представляет опасность тем, что оказывает негативное воздействие на лёгкие, в связи с чем, происходит обильное выделение мокроты с последующим кровохарканьем и истощением организма. Туберкулёз характеризуется абсолютно незаметным началом заболевания, а у детей, к которым в организм попала инфекция, появляется ничем не объяснимая высокая возбудимость, за которой следует скорое угасание и эмоциональное истощение. В отдельных случаях возможно проявление признаков ОРЗ.

Инфекция туберкулёза проникает и распространяется с помощью лимфатических путей. Именно по этой причине при возникновении первичной формы туберкулёза часто в таком процессе принимают участие внутригрудные лимфузлы. Дальнейшим проявлением туберкулеза становится кашель. Но, при позднем выявлении заражения и, соответственно, запоздавшем лечении есть риск формирования хронической интоксикации, то есть отсталость физического развития ребёнка, бледность кожных покровов, увеличение лимфоузлов. Такие признаки туберкулёза возможно вылечить без остаточных следов, но проблема в том, что даже при таком исходе ребёнок на всю жизнь останется инфицированным этим заболеванием.

Временами при возникновении первичного туберкулёза может произойти самоизлечение организма из-за хорошего состояния иммунитета.

Для предотвращения заболевания детей туберкулёзом проводится специальная прививка от туберкулёза новорождённых, а также повторная вакцинация подростков.

Вакцина БЦЖ – важная прививка от туберкулеза

Прививка от туберкулёза, по-другому вакцина БЦЖ, помогает организму защититься от первичного туберкулёза и от его серьёзных последствий, связанных с распространением микробактерии по всему организму.

При отказе матери от прививки от туберкулеза для своего ребёнка, она должна чётко осознавать высокий риск заболевания туберкулёзом малыша. Прививка от туберкулеза делается в роддоме на четвёртые сутки после рождения. Но существует и ряд противопоказаний к проведению прививки БЦЖ:

  • врождённый ослабленный иммунитет;
  • серьёзные осложнение после проведения прививок от туберкулеза у родных братьев или сестёр малыша;
  • вакцинация не проводится у детей, которые обладают положительной реакцией на туберкулиновую пробу.

Вакцина от туберкулеза детям

Вакцина туберкулезная (БЦЖ) сухая для внутрикожного введения (ФГУП «НПО «Микроген», Медгамал, НПО Аллерген, Россия). Вакцина туберкулезная (БЦЖ-М) сухая (для щадящей первичной иммунизации) для внутрикожного введения (ФГУП «НПО «Микро-ген», Медгамал, НПО Аллерген, Россия). Вакцина БЦЖ SSI (Государственный серологический ин-т, Дания). Вакцина БЦЖ Инокулят Мерье (Пастер Мерье, Франция). БЦЖ медак (Медак ГмбХ, Германия).

Проба Манту не имеет никакого отношения к вакцинации. Это своеобразная кожная аллергическая проба, имеющая специфические закономерности в зависимости от того, инфицирован организм микобактериями туберкулеза или нет. При проведении пробы Манту вводят туберкулин. Туберкулин приготовил и применил Роберт Кох в далеком 1890 г. Кох, правда, думал, что он этим самым туберкулином сможет излечивать туберкулез, да не вышло... Туберкулин - это смесь из органических веществ разной степени сложности, полученная из микобактерий. Имеется два препарата туберкулина.

Вакцинация против туберкулеза:

1.

Старый туберкулин Коха (альттуберкулин, АТК) - вытяжка из обезвреженных нагреванием микобактерий. Главный недостаток старого туберкулина - большое количество примесей, поэтому не всегда удается понять, на что, собственно, организм реагирует: на антигены микобактерий или на остатки питательной среды, в которой микобактерий выращивались.

2.

Очищенный стандартный туберкулин (Purified Prolein Derivative, PPD) - препарат, очищенный от белковых примесей питательной среды.

В настоящее время в большинстве стран и в большинстве лечебно-профилактических учреждений используется исключительно очищенный туберкулин. Для проведения массовой туберкулинодиагностики используют стандартное разведение препарата: 0,1 мл раствора содержит 2 ТЕ (туберкулиновые единицы). 2 ТЕ - это и есть обычная доза, которую вводят внутрикожно, и это введение называется пробой Манту.

Внутрикожное введение туберкулина приводит к возникновению местной аллергической реакции. Выраженность реакции зависит от того, имеет организм «опыт общения» с туберкулезной палочкой или нет. Если контакт с микобактерией состоялся, то следствием этого контакта будет образование особых лимфоцитов, и именно эти лимфоциты вызовут местную аллергическую реакцию при внутрикожном введении туберкулина.

Туберкулинодиагностика бывает:

  • массовой - проводится всем детям в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом;
  • индивидуальной - проводится отдельным пациентам при возникновении показаний.

Главные задачи туберкулинодиагностики:

  • своевременное обнаружение туберкулеза у детей и подростков;
  • выявление детей, подлежащих вакцинации и ревакцинации.

Как проводится вакцинация против туберкулеза?

Массовое проведение пробы Манту детям, привитым БЦЖ-вакциной, осуществляется ежегодно, начиная с возраста 12 месяцев. Детям, не привитым БЦЖ, проба Манту проводится два раза в год. Также два раза в год рекомендуется проводить пробу Манту детям, у которых не возникло местной реакции после вакцинации БЦЖ.

Проба Манту проводится ДО профилактических прививок. Если осуществлена какая-либо прививка, то проба Манту проводится не ранее, чем через 1 месяц после нее. Если использовались препараты крови (иммуноглобулины и т.д.), то проба Манту проводится не ранее, чем через 2 недели. Рекомендуется проведение пробы в одно и то же время года (оптимально осенью).

Рекомендуется вводить туберкулин поочередно в правую и левую руку (в четные годы правая рука, в нечетные - левая). Проба Манту проводится в среднюю треть внутренней поверхности предплечья.

После внутрикожного введения туберкулина это место нельзя:

  • тереть;
  • чесать;
  • обрабатывать дезинфицирующими растворами;
  • заклеивать лейкопластырем;
  • бинтовать.

Купаться (мочить, нырять, мыть) после пробы Манту можно.

Учет реакции

Учет реакции осуществляется через 72 часа. Реакция на туберкулин возможна в двух вариантах:

  • покраснение кожи - гиперемия;
  • образование папулы.

Папула - это возвышающийся над кожей округлый участок повышенной плотности (инфильтрат).

Учет пробы Манту - это измерение размеров папулы и оценка выраженности гиперемии. Измерение проводят в направлении, поперечном к оси руки, в условиях хорошего освещения, прозрачной линейкой. Результат указывают в мм. Обратите внимание: измеряется не размер покраснения, а размер уплотнения! Если нет папулы, указывают размер гиперемии.

Варианты реакции:

  • отрицательная - изменения на коже отсутствуют;
  • сомнительная - имеется покраснение любого размера без папулы или размер папулы не превышает 2-4 мм;
  • положительная слабовыраженная - диаметр папулы 5-9 мм;
  • положительная средней интенсивности - диаметр папулы 10-14 мм;
  • положительная выраженная - диаметр папулы 15-16 мм;
  • чрезмерная (гиперергическая) - диаметр папулы превышает 17 мм или имеются выраженные признаки воспаления (реакция лимфоузлов, изъязвление кожи и т. п.).

Вираж туберкулиновой пробы - это переход отрицательной реакции Манту в положительную (не связанный с предшествующей вакцинацией) или увеличение диаметра папулы по сравнению с результатом предыдущей пробы на 6 и более мм.

Противопоказания к проведению туберкулинодиагностики:

  • кожные заболевания;
  • острые инфекционные заболевания;
  • хронические заболевания в период обострения;
  • аллергические состояния, ревматизм, бронхиальная астма;
  • карантин в детском коллективе.

Основные принципы интерпретации результатов пробы Манту:

  • отрицательная реакция Манту свидетельствует о том, что в организме отсутствуют лимфоциты, имеющие опыт общения с туберкулезной бактерией: нет инфицирования, нет реакции на вакцинацию БЦЖ;
  • сомнительная проба приравнивается к отрицательной;
  • положительная проба может быть как следствием вакцинации БЦЖ, так и признаком инфицирования;

К признакам инфицирования по результатам туберкулинодиагностики относятся:

  • вираж туберкулиновой пробы;
  • гиперергическая реакция;
  • стойко (более 4 лет) сохраняющаяся реакция с папулой 12 и более мм;
  • постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.

Результат проб Манту:

На результаты пробы Манту могут оказывать влияние:

  • режим транспортирования и хранения туберкулина;
  • технические ошибки при постановке пробы;
  • технические ошибки учета реакции;
  • наличие хронических заболеваний;
  • склонность к аллергическим реакциям;
  • индивидуальная чувствительность кожи;
  • контакт кожи с другими аллергенами (одежда, моющие средства и т.д.);
  • температура и влажность окружающего воздуха;
  • фаза менструального цикла;
  • радиационный фон и другие экологические факторы;
  • прием лекарственных препаратов и т.д.

Проба Манту - это ориентировочный диагностический тест. Проба Манту без учета множества других факторов не является поводом для диагностики туберкулеза и какого-либо лечения. Проба Манту - это дополнительная информация к размышлению для врача.

Профилактика туберкулеза у детей

У детей проводятся профилактика заражения, имеющая особенное значение в раннем возрасте, и профилактика заболевания (специфическая).

Профилактика заражения заключается в оздоровлении очагов инфекции, проведении санитарно-просветительной работы, регулярном (2 раза в год) обследовании сотрудников всех детских учреждений, особенно дошкольных, в противотуберкулезных диспансерах, организации оздоровительных мероприятий среди всего детского населения. Основными методами специфической профилактики туберкулеза у детей являются вакцинация (ревакцинация) БЦЖ и химиопрофилактика, организация специализированных детских учреждений санаторного типа (санаторные ясли-сады, лесные школы) для инфицированных детей.

Вакцинация и ревакцинация БЦЖ проводится согласно календарю прививок у новорожденных и не инфицированных микобактериями туберкулеза детей в 1-м, 5-м и 10-м классах школы. Они способствуют снижению инфицированности и заболеваемости детей, предупреждают развитие острых и генерализованных форм туберкулеза.

Ревакцинацию проводят здоровым детям, у которых проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л дала отрицательный результат (полное отсутствие инфильтрата и гиперемии или гиперемия размером 1 мм). Показания, противопоказания, методика наблюдения за прививочными реакциями, а также методика проведения противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации БЦЖ отражены в инструкции по проведению вакцинации и ревакцинации БЦЖ внутрикожным методом, утвержденной Министерством здравоохранения СССР.

Эффективность вакцинации и ревакцинации БЦЖ во многом зависит от качества прививок и правильного хранения вакцины. При хорошем качестве прививок у 90 - 96% детей, привитых БЦЖ внутрикожным методом, на месте прививки образуется рубчик. Для оценки качества вакцинации и ревакцинации в карте индивидуального наблюдения за детьми, посещающими детские учреждения, и в истории развития ребенка делается отметка о наличии или отсутствии рубчика на месте прививки через 12 мес после вакцинации или ревакцинации, измеряются и фиксируются его характер (келоид), наибольший диаметр в миллиметрах.

При отсутствии рубчика повторные прививки БЦЖ проводятся только по эпидемиологическим показаниям при отрицательной пробе Манту и не ранее чем через 2 года после первичной вакцинации и через год после ревакцинации.

Новорожденные, а также не инфицированные микобактериями туберкулеза дети всех возрастов, находящиеся в контакте с больными, подлежат обязательной изоляции после вакцинации, а также до и после ревакцинации сроком на 2 мес (в ряде случаев их можно изолировать путем госпитализации взрослого больного).

Химиопрофилактика проводится у детей следующих групп:

  • находящихся в контакте с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза (2 двухмесячных курса в год, весной и осенью, в течение 1 - 3 лет);
  • имеющих вираж туберкулиновых проб без явлений интоксикации (однократно в течение 3 мес);
  • туберкулиноположительных реконвалесцентов после кори и коклюша (однократно в течение 2 мес);
  • дающих на введение туберкулина гиперергические реакции, в развитии которых основную роль играет туберкулезная инфекция (однократно в течение 3 мес).

С этой целью используют тубазид в дозе 5 - 8 мг/кг в сутки. дети с положительной реакцией на туберкулин для проведения им химиопрофилактики направляются в противотуберкулезные санаторные учреждения.

Прогноз лечения. В настоящее время благодаря ранней диагностике, массовой иммунизации и своевременному началу действенного лечения смертность от туберкулеза почти ликвидирована. Даже при развитии вторичного туберкулеза прогноз в большинстве случаев благоприятный - достигается полное выздоровление. Однако он всегда серьезен у детей раннего возраста в случаях диссеминации, милиарного туберкулеза и развития туберкулезного менингита. Снижается эффективность лечения туберкулеза и отягощается прогноз при наличии интеркуррентных заболеваний.

Значительное улучшение прогноза достигнуто благодаря четкой организации этапного лечения и наблюдения за больными туберкулезом (больница, санаторий, санаторные ясли и сады, лесные школы, противотуберкулезные диспансеры).

Симптомы туберкулеза у детей

Иммунитет ребёнка ещё не до конца сформирован, поэтому любая инфекция, которая попадает в детский организм, начинает размножаться с большой скоростью, что может привести к разным осложнениям болезни. А если рассмотреть с этой точки зрения организм взрослого человека, то инфекция, попадая в него, блокируется иммунитетом.

Существует несколько факторов, которые могут спровоцировать детский туберкулёз:

  • неправильное питание;
  • авитаминоз;
  • частое переутомление;
  • отсутствие условий для нормального существования.

Симптомы детского туберкулёза находятся в зависимости от обширности охвата организма инфекцией и от формы заболевания: кашель, температура, которая не спадает долгое время, невнимание, плохой аппетит, резкое похудение. Также возможна одышка.

Родителям нужно обратить внимание на то, что детский туберкулёз достаточно просто перепутать с проявлениями ОРЗ или простуды. Во избежании такой ситуации следует помнить о таких параметрах:

  • температура держится долгое время;
  • кашель не перестает более трёх недель;
  • общее состояние ребёнка.

Детский туберкулёз выявляется по наличию основной симптоматики заболевания. Также могут быть установлены и симптомы видов внелёгочного туберкулёза. Здесь главным образом необходимо обратить внимание на вес ребёнка, который усиленно худеет.

Признаки туберкулеза у детей

Клиника туберкулеза определяется местом внедрения возбудителя инфекции, фазой патологического процесса и может ограничиться не специфическими проявлениями аллергии и интоксикации или признаками локального поражения органов.

В соответствии с существующей классификацией выделяют 3 группы основных клинических форм туберкулеза:

I

группа - туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

II

группа - туберкулез органов дыхания, в том числе: первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, диссеминированный туберкулез легких, очаговый туберкулез легких, инфильтративный туберкулез легких, туберкулема легких, кавернозный туберкулез легких, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, туберкулезный плеврит (включая эмпиему), туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др.

III

группа - туберкулез других органов и систем, включая туберкулез мозговых оболочек и ЦНС, кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов, костей и суставов, мочевых и половых органов, кожи, периферических лимфатических узлов, глаз, прочих органов.

У детей и подростков чаще выявляется так называемый первичный туберкулез (туберкулезная интоксикация, первичный комплекс, туберкулез внутригрудных и лимфатических узлов) с превалированием общих симптомов интоксикации и менее выраженными признаками локального воспаления, состоянием гиперсенсибилизации, проявляющимся различными параспецифическими и токсико-аллергическими реакциями, склонностью к казеозному перерождению в очагах воспаления. При этом часто наблюдается поражение бронхов и серозных оболочек. Выявляется склонность к регрессированию патологических изменений с последующим самозаживлением и отложением солей кальция.

Причины туберкулеза у детей

Туберкулез известен с глубокой древности и был до недавнего времени социальной проблемой. Подобное значение он сохраняет до сих пор в слаборазвитых странах. Благодаря введению обязательной иммунизации БЦЖ новорожденных с последующей ревакцинацией детей и подростков, появлению действенных противотуберкулезных антибактериальных средств, повышению материально-культурного уровня и улучшению санитарно-гигиенических условий жизни населения резко уменьшилась заболеваемость туберкулезом и изменился характер его течения. В связи с тем что сейчас встречаются лишь спорадические случаи туберкулеза в основном в виде легких и малосимптомных форм, более затруднительной стала ранняя его диагностика. В то же время дальнейшая судьба больных находится в прямой зависимости от сроков установления диагноза и своевременности начала адекватной терапии.

Вследствие этого проблема туберкулеза у детей до сих пор не утратила своей актуальности.

Возбудитель туберкулеза у детей

Этиология. Возбудитель туберкулеза был открыт в 1882 г. Р. Кохом и относится к типичным представителям рода микобактерий, родственных лучистым грибам. Он не разрушается при воздействии кислот, щелочей, спиртов, для его развития требуется кислород, т. е. он является аэробом. Различают микобактерий человеческого, бычьего, птичьего, мышиного типов, однако заражение ребенка наиболее часто происходит человеческим типом микобактерий. Возбудители обычно имеют форму палочки, но в последнее время обнаружены фильтрующиеся авизуальные их разновидности.

Микобактерий туберкулеза обладают значительной устойчивостью к внешним воздействиям. Они могут сохраняться на страницах книг 3 - 4 мес, в уличной пыли - 10 дней, в воде - очень долго, порою до года, в погребенных трупах - до 4 - 8 мес, при лиофилизации в замороженном виде под вакуумом - десятилетия, но на солнечном свету погибают в течение 1,5 - 2 ч, при ультрафиолетовом облучении - за 3 - 4 мин, при кипячении - за 5 - 10 мин.

Источник туберкулеза у детей

Эпидемиология. Распространение инфекции происходит от больного человека и значительно реже от больных животных (крупный рогатый скот, свиньи, кошки, собаки) или птицы. Основным фактором передачи инфекции от человека является мокрота, при туберкулезе кишечника - фекалии, от животных - молоко и фекалии, от птиц - яйца. Наиболее распространенный путь заражения - аспирационный благодаря вдыханию пыли или капелек носоглоточной слизи, содержащих микобактерий, реже - алиментарный, наблюдающийся у детей чаще, чем у взрослых, при употреблении сырого молока от больных коров или попадании в рот различных загрязненных предметов обихода.

Чаще всего входными воротами являются дыхательные пути, легкие, но у детей, особенно первых 4 лет жизни, нередко пищеварительный тракт. Способствуют распространению инфекции скученность, плохие санитарно-гигиенические условия, снижение сопротивляемости организма ребенка.

Патогенез и патологическая анатомия. Непосредственно после заражения в организме развивается первичная бактериемия (латентный микробиоз). Этот период, обычно не имеющий клинических проявлений, может продолжаться от 8 дней до 11 мес в зависимости от массивности и вирулентности инфекции и уровня защитных сил макроорганизма: чем массивнее инфекция, тем этот период короче (бактериемия может быть случайной находкой при посеве крови).

Циркулируя в крови, микобактерий попадают прежде всего в органы ретикулоэндотелия, где возможна ответная защитная воспалительная реакция. Происходит иммунологическая перестройка организма ребенка, что сопровождается появлением в условиях регулярного контроля впервые положительной туберкулиновой пробы (вираж). Если защитные механизмы оказались достаточными и предотвратили дальнейшее размножение микобактерий и развитие патологического процесса, то ребенок, выработав нестерильный иммунитет, остается практически здоровым, хотя и туберкулиноположительным. В противном случае появляются морфологические изменения в органах и тканях и клинические проявления болезни. Последние на ранних этапах представляют собой параспецифические, аллергические и токсикоаллергические реакции, соответствуя понятию "ранняя туберкулезная интоксикация".

Позднее, обычно на 3 - 4-й день болезни, возникают специфические для туберкулеза изменения в пораженных органах - в виде бугорков, гранулем с классической структурой. В центре таких гранулем образуется казеозный некроз, а по периферии - вал из нескольких рядов эпителиоидных клеток, в гом числе крупных многоядерных клеток Пирогова - Лангганса, во внешних слоях - из лимфоидных плазматических клеток. Специфические гранулемы имеют различные варианты строения с преобладанием альтернативных (казеоз), экссудативных или продуктивных реакций.

Клинические формы туберкулеза у детей

В соответствии с существующей классификацией 1973 г., принятой на VIII Всесоюзном съезде фтизиатров, выделяют 3 группы основных клинических форм туберкулёза.

I

группа - Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков.

II

группа - Туберкулёз органов дыхания (первичный туберкулёзный комплекс, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, диссеминированный туберкулёз лёгких, очаговый туберкулёз лёгких, прочие формы).

III

группа - Туберкулёз других органов и систем (туберкулёз мозговых оболочек и ЦНС, туберкулёз костей и суставов, туберкулёз мочевых и половых органов, туберкулёз кишечника, прочие формы).

У детей и подростков чаще выявляют признаки первичного туберкулёза, возникающего при заражении микобактериями туберкулёза ранее неинфицированного организма. Среди всех форм первичного туберкулёза преобладает туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, реже диагностируют туберкулёзную интоксикацию, первичный туберкулёзный комплекс, плеврит и др. Чаще всего при туберкулёзе у детей поражаются лёгкие (85,3% среди локальных форм туберкулёза).

Внелёгочные формы возникают в результате гематогенной диссеминации инфекции из первичного очага. Преобладают симптомы интоксикации, признаки локального воспаления выражены меньше. Характерно состояние гиперсенсибилизации, проявляющееся параспецифическими реакциями.

Чем младше заболевший ребёнок, тем выше вероятность развития тяжёлых локальных и генерализованных форм туберкулёза. Ниже представлены наиболее частые или тяжёлые клинические формы туберкулёза у детей.

Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков

Это самая частая форма болезни. Развивается обычно в дошкольном и младшем школьном возрастах. Появляются субфебрилитет, повышенная раздражительность, утомляемость, нарушения сна, аппетита. При осмотре можно выявить бледность кожи, снижение массы тела, тургора мягких тканей, микрополиадению. При этой форме туберкулёза иногда возникают следующие параспецифические проявления.

  • Узловатая эритема - фиолетовобагровые малоболезненные узлы диаметром 1-5 см на голенях, бёдрах, плечах.
  • Фликтенулёзный кератоконъюнктивит - воспаление конъюнктивы и роговицы с образованием фликтены.
  • Реактивный артрит (синовит) и др.

Для диагностики туберкулёзной интоксикации важно обнаружение виража туберкулиновых проб - впервые выявленной положительной реакции Манту или увеличение размеров папулы на 6 мм и более по сравнению с данными предыдущей реакции. При инструментальном исследовании внутренних органов специфического поражения выявить не удаётся.

Исходы. Инфекционный процесс может годами протекать волнообразно с возможным самоизлечением после формирования иммунитета или переходом в локальную форму.

Первичный туберкулёзный комплекс

Протекает бессимптомно (до развития осложнений) и может быть обнаружен только при рентгенологическом исследовании. В таких случаях выявляют участок затенения в лёгком, увеличенные лимфатические узлы корня и связующую их "дорожку", образуемую тенью сосудов и бронхов.

Осложнения. Пневмония, вовлечение плевры при субплевральной локализации очага.

Исходы. При благоприятном течении происходит кальцификация лимфатических узлов и казеозного очага в лёгких, при осложнённом течении возможны развитие гематогенной диссеминации, ателектаза, лимфогенной диссеминации и образование каверны.

Туберкулёзный бронхаденит

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (туберкулёзный бронхаденит) - самая частая локальная форма первичного туберкулёза у детей. Увеличение лимфатических узлов приводит к сдавлению трахеобронхиального дерева. При нерезкой гиперплазии лимфатических узлов у больных появляются только признаки туберкулёзной интоксикации. При выраженном бронхадените развиваются довольно характерные клинические проявления: битональный, коклюшеподобный кашель, осиплость голоса, признаки хронической или острой интоксикации. Вследствие увеличения лимфатических узлов средостения возможно развитие локальных изменений: расширение подкожной венозной сети на коже груди, расширение поверхностной капиллярной сети в зоне Cvll (симптом Франка), укорочение перкуторного звука над областью средостения. Аускультативная картина бедна. Для подтверждения диагноза проводят рентгенологическое исследование, а также бронхоскопию.

Осложнения. Нарушение проходимости бронхов, туберкулёз бронхов, плеврит.

Исходы. При благоприятном течении происходит кальцификация лимфатических узлов, при осложнённом течении возможны развитие гематогенной диссеминации, ателектаза, лимфогенной диссеминации и образование каверны.

Диссеминированный туберкулёз лёгких

У детей и подростков диссеминированный туберкулёз лёгких возникает редко, протекает в острой (милиарный туберкулёз лёгких) и подострой формах. Заболевание развивается вследствие обширного гематогенного распространения туберкулёзной инфекции. Начинается внезапно с фебрильной лихорадки. Быстро нарастают симптомы интоксикации, сухой кашель, одышка. Характерно несоответствие между выраженной дыхательной недостаточностью и минимальными изменениями в лёгких (по данным рентгенографии). Развиваются лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром. При рентгенографии лёгких выявляют мелкие многочисленные тени по всем лёгочным полям (картина "снежной бури"), что позволяет установить диагноз. Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты малоинформативны - мокрота редко содержит микобактерии. Более чувствительные и специфичные методы лабораторной диагностики - ПЦР и ИФА. Туберкулиновые пробы часто отрицательны (туберкулиновая анергия). Диагноз можно подтвердить трансбронхиальной биопсией.

Осложнения. Сердечнолёгочная недостаточность, анемия, гематогенные отсевы в различные органы, штампованные "очковые" каверны в верхних долях обоих лёгких (при подостром диссеминированном туберкулёзе).

Исходы. Несвоевременная диагностика этой формы при отсутствии лечения приводит к гибели больного в течение нескольких месяцев ("скоротечная чахотка").

Туберкулёз мочевых и половых органов

В настоящее время это наиболее распространённая форма внелёгочного туберкулёза. Преимущественно поражаются почки. Клиническая картина мало отличается от неспецифического воспалительного процесса в мочевой системе и характеризуется пиурией и эритроцитурией. Для диагностики обязательно проводят бактериологический посев мочи, модифицированные туберкулиновые пробы (оценку степени лейкоцитурии после подкожного введения 2 ТЕ туберкулина), исследование крови методом ПЦР, а также УЗИ и рутинные рентгеноконтрастные исследования почек и мочевых путей.

Осложнения. Кавернозный туберкулёз почки, стриктура мочеточников.

Исходы. При адекватной своевременной терапии исход благоприятный. В противном случае развиваются осложнения и пионефроз, при котором необходимо удаление почки.

Туберкулёз костей и суставов

Туберкулёз костей и суставов возникает преимущественно у детей раннего возраста в течение первых 3 лет после инфицирования. Обычно страдают средние отделы позвоночника. Эрозия передней поверхности тел позвонков приводит к их спадению и выраженному кифозу без сколиоза. Клинические проявления: боль, ограничение подвижности, отёк поражённых отделов позвоночника. При прогрессировании процесс распространяется на нижележащие отделы, появляются "холодные абсцессы". Среди всех суставов туберкулёзом чаще всего поражаются тазобедренный и коленный суставы. Туберкулёзный артрит обычно протекает с выраженной экссудацией и хорошо поддаётся специфической терапии. Рентгенологические изменения позвоночника и суставов в виде деструкции костной и хрящевой тканей появляются поздно, в силу чего важное диагностическое значение имеет поиск первичного очага инфекции.

Осложнения

При прогрессирующем спондилите возможно развитие натёчников - новых абсцессов, удалённых от основного очага, образовавшихся вследствие перемещения гноя по межмышечным пространствам.

Исходы. Ранняя инвалидизация, образование горба, контрактура поражённого сустава.

Туберкулёзный менингит

Достаточно редкая, но прогностически неблагоприятная форма туберкулёза, развивающаяся преимущественно у детей раннего возраста. Заболевание начинается постепенно с изменения поведения ребёнка, общих симптомов недомогания, субфебрильной лихорадки. Позже появляются головная боль, светобоязнь, сонливость, менингеальные знаки, судороги, поражение черепных нервов, развивается кома. В диагностических целях показана поясничная пункция. Ликвор прозрачный, вытекает под давлением, на его поверхности (в термостате в течение суток) образуется фибриновая плёнка, в жидкости обнаруживают микобактерии туберкулёза. Для туберкулёзного менингита характерна белковоклеточная диссоциация - высокое содержание белка при низком лимфоцитарном плеоцитозе, что свидетельствует о блоке ликворных путей и преобладании застойных явлений над воспалительными.

Осложнения Отёк мозга, гипертензионногидроцефальный синдром.

Исходы. Без лечения летальность при этой форме туберкулеза составляет 100%. Ранняя диагностика и специфическая терапия позволяют радикально улучшить прогноз.

Диагностика туберкулеза у детей

Диагноз туберкулёза основывается на клинико-анамнестических и лабораторных данных (бактериоскопическое, бактериологическое, серологическое исследования, ПЦР), определении чувствительности к туберкулину и результатах инструментальных исследований (табл.).

Туберкулиновые пробы у детей

Ведущим методом раннего выявления признаков и симптомов туберкулеза у детей является туберкулинодиагностика, которая основана на определении специфической сенсибилизации, развившейся вследствие инфицирования микобактериями.

Туберкулиновая проба - это аллергическая реакция замедленного типа. Используется внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ (туберкулиновая единица) стандартного отечественного туберкулина (ППД-Л). При этом внутрикожно на внутренней поверхности предплечья специальным туберкулиновым шприцем вводят 0,1 мл стандартного раствора туберкулина. На месте введения образуется папула типа лимонной корочки, которая быстро рассасывается; реакция оценивается через 48 -72 ч путем измерения поперечного диаметра (по отношению к длиннику предплечья) папулы.

Полное отсутствие инфильтрации или появление папулы диаметром 1 мм расценивается как отрицательная реакция, папула диаметром 2 - 4 мм или только гиперемия любого размера - как сомнительная, папула диаметром 5 мм и более - как положительная, папула диаметром 17 мм и более, а также везикуло-некротическая реакция и явления лимфангоита - как гиперергическая реакция. При массовом обследовании, начиная с 12 мес и до 18 лет, всем детям ставят реакцию Манту ежегодно, желательно в один и тот же сезон, независимо от предыдущих результатов.

В целях клинической диагностики, кроме пробы Манту с 2 ТЕ в противотуберкулезных диспансерах и стационарах, можно применять ту же пробу, но с различными дозами туберкулина и другие - градуированную реакцию Пирке, подкожную пробу Коха и др.

В условиях массовой внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ с помощью туберкулиновых проб выявляется не только инфекционная, но и поствакцинальная аллергия. Для их отличия принимают во внимание срок, прошедший от момента вакцинации или ревакцинации, и характер реакции. Резко положительную реакцию, в том числе и гиперергическую, следует расценивать как реакцию инфицирования.

При выявлении положительной реакции ребенок должен быть тщательно обследован у фтизиатра с применением рентгенотомографии, лабораторных методов диагностики, исследования на ВК промывных вод желудка, мочи. Следует помнить, что у инфицированных и даже больных туберкулезом детей, но с тяжелой дистрофией или перенесших корь, коклюш, туберкулиновые пробы могут быть отрицательными.

У детей старше 12 лет с диагностической целью ежегодно, помимо туберкулиновых проб, проводят флюорографическое исследование.

Формулируя диагноз, необходимо отражать основную клиническую форму с характеристикой туберкулезного процесса, т. е. с указанием локализации и протяженности поражения, а также его фазы (инфильтрации, распада, обсеменения или рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления), посевы ВК положительные или отрицательные. Необходимо указать на осложнения (ателектаз, свищи бронхиальный, торакальный, сердечно-легочная недостаточность и др.). Перечисляются также остаточные изменения в легких и других органах после перенесенного туберкулеза.

Таблица. Примерная схема обследования при подозрении на туберкулёзную инфекцию

Вид обследования

Цели и результаты обследования

Сбор анамнеза Физикальное обследование

Лабораторные данные

Туберкулиновые пробы Прямая бактериоскопия, бактериологическое исследование (флотация, посев, биологическая проба) Инструментальные методы (по показаниям): рентгенография лёгких, томография, КТ и МРТ, бронхоскопия, трансбронхиальная (или внутрилёгочная) биопсия; рентгенография позвоночника, суставов, органов ЖКТ; ФЭГДС, УЗИ органов мочевыводящей системы, экскреторная пиелография и др.

Контакт с больным туберкулёзом, проведение вакцинации БЦЖ, динамика показателей реакции Манту

Определение антропометрических показателей, тщательный осмотр ребёнка, включающий пальпацию всех групп лимфатических узлов, перкуссию, аускультацию и др. Умеренное увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, лимфопения в анализе периферической крови Определение диаметра папулы реакции Манту Выявление микобактерий туберкулёза в мокроте, промывных водах из бронхов и желудка, моче, кале

Выявление характерных признаков лёгочного и внелёгочного туберкулёзных поражений

Таблица. Оценка реакции Манту по величине папулы

Величина папулы, мм

Оценка

01

24 или только гиперемия любого размера

516

17 и более, а также везикулонекротическая реакция

и явления лимфангиита

Отрицательная Сомнительная Положительная

Гиперергическая реакция

Дифференциальная диагностика туберкулеза

Дифференциальную диагностику проводят в зависимости от клинических проявлений. При туберкулёзной интоксикации исключают хроническую очаговую инфекцию другой этиологии. При наличии признаков поражения лёгких или трахеобронхиальных лимфатических узлов исключают банальную пневмонию, саркоидоз, лимфопролиферативное заболевание. Варианты с внелёгочной локализацией туберкулёза дифференцируют с неспецифическими поражениями данных систем.

У вашего ребенка есть Туберкулез? Поделитесь!

Поля отмеченные * обязательны. HTML тэги отключены.

Если не можете разобрать код, нажмите на него. Картинка будет заменена.