|
|
|
Лечение полиомиелита у детейПолиомиелит (Poliomyelitis anterior acuta) - острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом полиомиелита, характеризующееся разнообразными клиническими формами (от стертых до паралитических). Рассмотрим болезнь и лечение полиомиелита у детей. Полиомиелит у детей - исторические данные Впервые описание полиомиелита ("детского спи-нального паралича") приведено немецким ортопедом Гейне в 1840 г., несколько позже, в 1887 г., шведским врачом Мединым. Первое сообщение о полиомиелите в России сделал А. Я. Кожевников в 1883 г. Крупнейшие эпидемии полиомиелита в Европе в 1905-1916 гг. явились основанием к углубленному изучению этого заболевания. В 1909 г. Ландштейнер и Роккер вызвали экспериментальный полиомиелит у обезьян макак-резусов. В 1949 г. за открытие этиологии полиомиелита Эндерс, Уэллер и Робине получили Нобелевскую премию. Локализованные вспышки отмечались в конце XIX -начале XX века в Швеции, США, Германии, Дании. Вирус полиомиелита культивирован в 1948-1952 гг. на тканях почек обезьян, что предопределило разработку методов специфической профилактики. В 1952 г. Солк создал инактивированную вакцину, в 1955 г. Сэйбин - живую атте-нуированную вакцину против полиомиелита. Полиомиелит у детей - возбудитель болезни Этиология. Возбудитель полиомиелита (poliovirus hominis) относится к семейству Picornaviridae, роду Enterovirus. Различают 3 серотипа полиовируса. По-лиовирус I серотипа (вирус Брунгильда) наиболее часто вызывает эпидемические вспышки с развитием параличей. Полио-вирус II серотипа (вирус Лансинг) - возбудитель спорадических случаев. Полио-вирус III серотипа (Леон) отличается неустойчивостью генотипической структуры и вирулентности, чаще вызывает вакцинассоциированные варианты полиомиелита. Размеры вируса - 8-12 нм. Вирусная частица состоит из однонитчатой РНК и белковой оболочки, обладающей антигенной специфичностью. Синтез вируса и его созревание происходят в цитоплазме клетки. Вирус устойчив во внешней среде, не теряет жизнеспособности при низких температурах, в воде сохраняется до 100 сут., испражнениях - до 6 мес, быстро погибает под действием дезинфицирующих растворов, кипячения и УФО. Полиомиелит у детей - источник инфекции Эпидемиология. Источником инфекции являются больные (особенно стертыми и легкими формами) и вирусоноси-тели. Механизмы передачи - фекально-оральный и капельный. Пути передачи: пищевой, контактно-бытовой, водный, воздушно-капельный. Наиболее восприимчивы дети в возрасте от 3 мес. до 5 лет. Причиной эпидемических вспышек полиомиелита является снижение иммунной прослойки среди детей в возрасте от 3 мес. до 1-2 лет (за счет увеличения числа необоснованных медицинских отводов, нарушения календаря и техники иммунизации), что создает условия для поддержания циркуляции "диких" штаммов полиовирусов. Заболеваемость. Эпидемическим заболеванием (заболеваемость более 0,1 на 100 тыс. населения) полиомиелит остается на юго-востоке Африканского континента, в Юго-Восточной Азии, Индии, Бангладеш, Пакистане. Крайне неблагополучными по полиомиелиту являются Армения, Азербайджан, Таджикистан, Турция, Болгария. На территории России последний эпидемический подъем зарегистрирован в 1995 г., когда было выявлено 153 случая паралитического полиомиелита,(в т. ч. 7 летальных исходов). Сезонность: характерен подъем заболеваемости в летне-осенний период. Иммунитет - типоспецифический, сохраняется в течение всей жизни. Повторные случаи заболевания встречаются крайне редко и только при заражении другим серологическим типом вируса. Полиомиелит у детей - заражение Патогенез. Входные ворота - слиистая оболочка глотки и кишечника. В развитии полиомиелита выделяют четыре фазы: 1-я - энтеральная, 2-я - лимфогенная, 3-я - вирусемия (протекает в два этапа - первичная и повторная), 4-я - невральная. Первичное накопление вируса происходит в лимфоглоточном кольце и кишечнике (энтеральная фаз а). В последующем вирус размножается в лимфатических фолликулах задней стенки глотки и мезентериальных лимфатических узлах (лимфогенная фаза). Следующая фаза - вирусемия - распространение и размножение полиовируса во многих органах и тканях: печени, селезенке, легких, сердечной мышце, костном мозге. В дальнейшем полиовирус вновь поступает в кровь (повторная вирусемия). В этот период появляются первые симптомы заболевания. Обладая тропизмом к нервной ткани, вирус проникает в ЦНС через эндотелий мелких сосудов или по периферическим нервам (невральная фаза). Типично поражение крупных двигательных нервных клеток (мотонейронов) передних рогов спинного мозга и ядер двигательных черепных нервов. В оболочках головного и спинного мозга развивается воспалительный процесс по типу серозного менингита. В течение 1-2 дней концентрация вируса в ЦНС нарастает, а затем начинает быстро падать и вскоре вирус полностью исчезает. Однако не исключается возможность длительной персистенции вируса в нейронах. Под влиянием эндо- и экзофакторов возбудитель может активироваться, что способствует хронизации процесса. Патоморфология. Микроскопически двигательные нервные клетки набухшие, с измененной формой; отмечается распад тигроида, исчезновение внутриклеточных фибрилл и ядрышка, кариоцитолиз. Гибель 1/3 нервных клеток приводит к развитию пареза, а 3Д - к полным параличам. Наряду с этим могут быть и неповрежденные нейроны. Эта мозаичность поражения находит свое клиническое отражение в асимметричном, беспорядочном распределении парезов (параличей) и является ведущим диагностическим маркером полиомиелита. В дальнейшем на месте погибших нервных клеток происходит разрастание глиозной ткани с образованием рубцов. Дистрофические и атрофические изменения сочетаются с периваскулярной инфильтрацией, как в веществе мозга, так и оболочках. Классификация полиомиелита По типу: Типичные (с поражением ЦНС): Непаралитические (менингеальная). Паралитические (спинальная, бульварная, понтинная, сочетанная). Атипичные: стертая; бессимптомная. По тяжести: Легкая форма. Среднетяжелая форма. Тяжелая форма. Критерии тяжести: выраженность синдрома интоксикации; выраженность двигательных нарушений. По течению (по характеру): Гладкое. Негладкое: с осложнениями; с наслоением вторичной инфекции; с обострением хронических заболеваний. Течение болезни до лечения полиомиелита у детей Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 3 до 35 дней, чаще составляет 7-12 дней. Непаралитигеский полиомиелит. Менингеальная форма. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 38° С и выше, сильной головной боли, повторной рвоты. Температурная кривая может иметь двухволновый характер: первая волна протекает с общеинфекционными симптомами, а спустя 1-3 дня нормальной температуры возникает вторая волна лихорадки с клиническими признаками поражения мозговых оболочек. Менингеальный синдром является ведущим при данной форме заболевания: выявляются ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского I, II, III. Имеет место гиперестезия и повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям - гипераку-зия и светобоязнь. Могут наблюдаться адинамия, кратковременный нейромиалгический синдром, вегетативные нарушения. Для решения вопроса о наличии менингита проводят люмбальную пункцию: цереброспинальная жидкость прозрачная, бесцветная, вытекает под повышенным давлением, плеоцитоз составляет 100-300 клеток в 1 мкл, обычно имеет лимфоцитарный характер, однако в первые 1-2 дня болезни могут преобладать нейтрофилы, содержание белка нормальное или незначительно повышено. Течение менингеальной формы благоприятное. В начале 2-й нед. болезни улучшается общее состояние, нормализуется температура, на 3-й нед. происходит нормализация состава цереброспинальной жидкости. Паралитигеский полиомиелит. В течении паралитического полиомиелита выделяют, помимо инкубационного, следующие периоды: препаралитический - от 1 до 6 дней; паралитический - до 1-2 недель; восстановительный - до 2 лет; резидуальный - после 2 лет. Препаралитический период - от начала первых клинических проявлений до появления параличей. Характеризуется острым началом с подъема температуры тела до 38 °С и выше, катаральным синдромом, болью в животе, диареей, общемозговыми симптомами (рвотой, головной болью), вегетативными расстройствами (дистонией, потливостью, красным стойким дермографизмом). К концу периода температура тела нормализуется, однако самочувствие больного ухудшается. Появляется и нарастает болевой синдром: спонтанные мышечные боли в конечностях и спине; ребенок занимает вынужденное положение - позы "треножника" (сидит, опираясь на руки позади ягодиц) и "горшка" (болевая реакция при высаживании на горшок); выявляются симптомы натяжения корешков и нервных стволов- симптом Нери (сгибание головы вперед вызывает боль в пояснице), симптом Лассега (при попытке согнуть в тазобедренном суставе выпрямленную ногу возникают боли по ходу седалищного нерва, при сгибании ноги в коленном суставе боль прекращается); появляется болезненность по ходу нервных стволов и в точках выхода нервов. Паралитигеский период начинается с момента появления парезов (параличей) и продолжается до первых признаков улучшения двигательных функций. Характерно внезапное появление параличей и парезов, чаще в утренние часы, на фоне нормальной температуры тела или на второй волне лихорадки. Нарастание их происходит быстро - в течение 24-36 ч. Параличи и парезы носят вялый (периферический) характер и проявляются гипотонией, (а-) гипорефлексией и гипотрофией (характерно раннее развитие атрофии - к 7-10 дню). В зависимости от преимущественной локализации поражения нервной системы выделяют несколько форм полиомиелита (табл. 21). Полиомиелит у детей - формы болезни Спинальная форма. При этой форме поражаются двигательные клетки передних рогов спинного мозга, преимущественно поясничного, реже шейного утолщения. Могут развиться мо-но-, пара-, три- или тетрапарезы. Чаще страдают проксимальные отделы конечностей. Характерно асимметричное и мозаичное распределение парезов: на нижних конечностях чаще страдают четырехглавая и приводящие мышцы бедра, на верхних - дельтовидная, трехглавая. Возможно поражение дистальных отделов конечностей. В антагонистических группах развивается рефлекторный "спазм", что способствует образованию сначала физиологических, а затем органических контрактур. Нарушения чувствительности и расстройства функций тазовых органов отсутствуют. Вследствие нарушения иннервации наступают трофические изменения в тканях: отмечается бледность пораженных конечностей, нарушение микроциркуляции - они холодные на ощупь. При поражении грудного отдела возникают парезы и параличи межреберных мышц и диафрагмы, развиваются дыхательные нарушения. У больных появляется одышка, отмечаются парадоксальные движения грудной клетки, втяжение эпигастральной области, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. При поражении мышц живота наблюдаются: симптом "пузыря" (выбухает одна половина живота), "лягушачий" живот (при двустороннем поражении). Бульбарная форма является одной из самых тяжелых форм полиомиелита, протекает бурно, часто без пре-паралитического периода. Сопровождается уменьшением подвижности мягкого неба, гнусавым голосом, поперхиванием при питье и вытеканием жидкости через нос, исчезновением глоточного и кашле-вого рефлексов, скоплением слизи с обту-рацией дыхательных путей, охриплостью голоса, снижением его громкости. Клиническая картина обусловлена поражением ядер IX, X, XII пар черепных нервов. Отмечается патологический ритм дыхания, возбуждение, сменяющееся сопором и комой, гипертермия вследствие поражения дыхательного и сердечнососудистого центров. Возможен летальный исход в 1-2-е сутки заболевания. Со стороны сердечно-сосудистой системы развиваются следующие изменения: миокардиодистрофия, нарушение ритма, интерстициальный миокардит, повышение артериального давления; со стороны желудочно-кишечного тракта - кровотечения, растяжение желудка. Понтинная форма обусловлена изолированным поражением ядра лицевого нерва. Характеризуется периферическим парезом или параличом мимической мускулатуры на одноименной стороне (асимметрия лица, неполное смыкание век, сглаженность носогубной складки, отставание угла рта). Особенности данной формы: отсутствуют расстройства чувствительности и вкуса, нет слезотечения и гиперакузии. Таблица 21 Уровень поражения ЦНС при различных клинических формах полиомиелита 
Сочетанные формы (бульбо-спинальная, понтоспинальная, понто-бульбоспинальная) обусловлены поражением ядер черепных нервов и двигательных клеток передних рогов спинного мозга. Клиническая картина характеризуется сочетанием симптомов изолированных форм полиомиелита. Восстановительный период характеризуется появлением двигательных функций в пораженных мышцах, уменьшением болевого синдрома и вегетативных расстройств. Восстановление движений в пораженных мышцах происходит в порядке, обратном возникновению. При гибели мотонейронов полного восстановления в пострадавших зонах не происходит, в связи с чем характерны остаточные явления. Резидуальный период характеризуется наличием грубых контрактур, деформацией позвоночника, кистей и стоп, отставанием пораженных конечностей в росте. Характерны разнообразные неврологические нарушения - стойкие вялые параличи, постполиомиелитическая мышечная атрофия, ликвороциркуляционные расстройства, сегментарные вегетативные нарушения. Возможно сохранение артериальной гипертензии и кардиопатии. По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы паралитического полиомиелита. Критерии тяжести - выраженность интоксикации, глубина и распространенность парезов и параличей. Критерии глубины пареза определяются по 6-балльной системе оценок функционального состояния мышц: 5 - нормальная функция мышц; 4 - активные движения в полном объеме, но снижена сила сопротивления; 3 - возможны активные движения в вертикальной плоскости (вес конечности), но невозможно оказать сопротивления; 2 - движение возможно только в горизонтальной плоскости (сила трения); 1 - движение в горизонтальной плоскости при устранении трения (конечность подвешена); 0 - движение отсутствует. Легкая форма острого паралитического полиомиелита по степени поражения мышц оценивается 4 баллами. Имеет место монопарез, чаще одной ноги, возможно полное восстановление функций пораженной конечности. Среднетяжелая форма - поражение мышц оценивается 3 баллами (моно-, па-рапарезы). Восстановление достаточно активно, но без полной нормализации. Тяжелая форма - снижение функций мышц до 1-2 баллов или полный паралич. Восстановление значительно снижено, формируются атрофии и контрактуры. Атипичные формы. Стертая форма характеризуется острым началом, общеинфекционным синдромом (повышением температуры тела до 38° С, головной болью, недомоганием, снижением аппетита), симптомами поражения желудочно-кишечного тракта (умеренными болями в животе, дисфункцией кишечника), катаральными явлениями (непродолжительным ринитом со скудным отделяемым, гиперемией зева, покашливанием), вегетативными нарушениями (потливостью, бледностью, адинамией). Длительность болезни составляет 3-5 дней, что патогенетически соответствует фазе первичной вирусемии. Диагностика осуществляется на основании эпидемиологических и лабораторных данных. Бессимптомная форма. Клинические проявления болезни отсутствуют. Диагноз устанавливается в очагах инфекции на основании лабораторного обследования (вирусологического и серологического). Полиомиелит у детей - диагностика Диагностика. Опорно-диагностические признаки препаралитигеского периода полиомиелита: характерный эпиданамнез; синдром интоксикации; двухволновая лихорадка; слабо выраженный катаральный синдром; синдром поражения желудочно-кишечного тракта; болевой синдром (спонтанные мышечные боли в конечностях, спине). Опорно-диагностические признаки паралитического периода полиомиелита: характерный эпиданамнез; острое развитие вялых парезов (параличей) с нарастанием в течение 1-2 дней; преимущественное поражение проксимальных отделов нижних конечностей; асимметричный и мозаичный характер распределения парезов и параличей; отсутствие расстройств чувствительности и нарушения функций тазовых органов; выраженный болевой синдром; раннее развитие трофических нарушений в пораженных конечностях. Лабораторная диагностика. Применяют вирусологический, экспресс- и серологический методы. Материалом для вирусологической диагностики являются фекалии и ликвор. Забор фекалий проводят при поступлении больных в стационар двукратно (2 дня подряд). До отправки в лабораторию материал хранят при температуре от 0 до +4° С. "Дикие" и вакцинные штаммы различают с помощью полимеразной цепной реакции. С целью экспресс-диагностики используют определение антигена полиовируса в фекалиях и ликворе с помощью ИФА. При серологическом обследовании (РН, РСК) выявляют специфические антитела в крови и ликворе. Диагностическое значение имеет нарастание титра специфических антител в динамике заболевания в 4 раза и более. На основании иммуноферментного анализа (ИФА) определяют типоспецифические антитела (IgM, IgG и IgA) в сыворотке крови и ликворе больного. Анализ цереброспинальной жидкости в препаралитическом периоде отражает серозное воспаление мозговых оболочек. При люмбальной пункции ликвор вытекает под давлением, отмечается клеточно-белковая диссоциация (смешанный плеоцитоз до 100-300 кл в 1 мкл при нормальном или слегка повышенном содержании белка). В паралитическом периоде болезни выявляется белково-клеточная диссоциация (высокое содержание белка при нормальном или слегка повышенном цитозе лимфоцитарного характера). В периферической крови специфические изменения отсутствуют: умеренный лейкоцитоз, относительный нейтрофилез. При исследовании злектровозбудимости мышц выявляют все стадии качественных изменений (частичная, полная реакция перерождения, биоэлектрическое молчание). Электромиографический метод уже в первые сутки появления параличей позволяет установить сегментарный (передне-роговой) уровень поражения. Дифференциальная диагностика. Спинальную форму полиомиелита чаще приходится дифференцировать с острыми вялыми параличами энтеровирусной этиологии (ECHO, Коксаки, энтеровирусы 68-71 серотипов). В отличие от полиомиелита острые вялые парезы энтеровирусной этиологии чаще развиваются без препаралитического периода, протекают без лихорадки и общей интоксикации. Двигательные нарушения проявляются легким вялым парезом с явлениями гипотонии и гипотрофии, высокими сухожильными рефлексами на пораженной конечности. В течение 2-4 нед. парез обычно восстанавливается, но может развиться незначительная атрофия мышц. Изменения в цереброспинальной жидкости отсутствуют. Окончательный диагноз устанавливается на основе эпидемиологического, вирусологического и серологического обследования больного. Понтинную форму полиомиелита дифференцируют с невритом лицевого нерва другой этиологии (бактериальной, инфек-ционно-аллергической, травматической и др). Менингеальную форму дифференцируют с вирусными серозными менингитами различной природы (энтеровирусной, паротитной, аденовирусной и др.), а также бактериальными серозными менингитами (туберкулезной, боррелиозной и иерсини-озной этиологии). Бульбарную форму дифференцируют с клещевыми нейроинфекциями, полинейро-патиями при дифтерии, врожденной миастенией. Лечение полиомиелита у детей Ребенок, больной полиомиелитом или с подозрением на данное заболевание, требует обязательной госпитализации. Режим строго постельный с укладкой на щите и созданием физиологического положения для пораженных конечностей, сменой положения каждые 2ч - "лечение положением". Данный метод обеспечивает улучшение периферического кровообращения, уменьшение интенсивности болевого синдрома, предупреждение мышечных и суставных контрактур, а также предупреждает растяжение пораженных мышц. В связи с выраженным болевым синдромом и быстро развивающимися атрофиями необходимо сокращение до минимума внутримышечных манипуляций. Средства от полиомиелита для детей В качестве зтиотропной терапии возможно применение рекомбинантных ин-терферонов (реаферон, реальдирон, вифе-рон). Патогенетиъеская терапия включает дегидратацию (лазикс, диакарб); применение нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен, индомета-цин), сосудистых препаратов (трентал), вазоактивных нейрометаболитов (инстенон, актовегин), поливитаминов. В тяжелых случаях используют глю-кокортикоиды (дексаметазон, преднизолон). С целью купирования болевого синдрома применяют лечение по Кеньи (теплые влажные обертывания пораженных конечностей до 8 раз в день), УВЧ на пораженные сегменты спинного мозга, электрофорез с новокаином или димексидом. Для предупреждения развития неспецифических осложнений со стороны верхних дыхательных путей больного укладывают на 5-10 мин в положение с возвышенным ножным концом кровати (угол 30-35°) - поза Транделенбурга, производится удаление слизи из дыхательных путей, кормление только через зонд. У больных с дыхательными расстройствами применяют искусственную вентиляцию легких. В восстановительном периоде назначают витамины группы В, ноотропные препараты (пирацетам, знцефабол), анти-холинэстеразные средства (прозерин, уб-ретид, оксазил), антиоксиданты (витамины А, С, Е). Медикаментозное лечение сочетают с физиотерапией (продольная или поперечная диатермия; электрофорез с тренталом, папаверином, галантамином или прозерином и калия иодидом), ЛФК, массажем, иглорефлексотерапией. В резидуальном периоде больного переводят из стационара в специализированный санаторий для проведения бальнеотерапии, массажа, ЛФК, морских купаний. В дальнейшем при необходимости проводят ортопедическую коррекцию (протезирование, хирургическое вмешательство). Прогноз при менингеальной форме полиомиелита - благоприятный, без последствий. При спинальной - выздоровление зависит от глубины парезов (в 20-40% случаев происходит восстановление двигательных функций, при глубоких парезах вероятны остаточные явления). При бульбарной и спинальной формах, сопровождающихся нарушением дыхания, возможен летальный исход. Диспансерное наблюдение. Наблюдение реконвалесцентов полиомиелита проводится невропатологом, ортопедом и врачом ЛФК в условиях специализированного санатория или реабилитационного центра. Активная восстановительная терапия осуществляется в течение 6- 12 мес. Полиомиелит у детей - профилактика Профилактика. Неспецифигеская профилактика полиомиелита включает организацию и осуществление территориального эпидемиологического надзора за всеми случаями острых вялых парезов, работу в очагах. Изоляция больного продолжается не менее 4-6 нед. от начала заболевания. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию с использованием дезинфицирующих средств. На контактных накладывают карантин сроком на 21 день с момента изоляции больного; осуществляется осмотр педиатром (ежедневно) и невропатологом (однократно). Всем детям до 5 лет, непривитым или привитым с нарушением календаря профилактических прививок, проводят экстренную иммунизацию ОПВ. Для специфигеской профилактики полиомиелита используют два типа вакцин: живую оральную полиомиелитную вакцину (ОПВ) и инактивированную вакцину. Обе вакцины могут быть поливалентными, т. е. содержать все 3 типа вируса, или моновалентными. Моновалентные вакцины рекомендуется использовать при эпидемических вспышках, вызванных одним из серотипов вируса. Плановая вакцинация против полиомиелита проводится живой оральной поливалентной вакциной Сэйбина (ОПВ), которая вызывает выработку гуморального иммунитета, а также секреторного IgA в кишечнике. Вакцинацию начинают с 3 мес. и проводят трехкратно с интервалом в 1 мес. Первую ревакцинацию осуществляют в 18 мес, вторую - в 24 мес, третью - в 6 лет. Инактивированная вакцина Солка вводится 3-кратно внутримышечно и вызывает выработку только гуморального иммунитета. В настоящее время чаще используется моновакцина ("Imovax polio"), либо комбинированная (против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита) - "Тетракок" фирмы "Смит Кляйн Бичем". Материалы на эту же тему: |
 |