Следите за нами: ВКонтакте Одноклассники Facebook Twitter RSS
MedMoon.ru - женский журнал о красоте и здоровье

Чума симптомы и лечение у детей | Профилактика чумы

Чума (Pestis) - острое природно-очаговое инфекционное заболевание, вызываемое Jersinia pestis, передающееся трансмиссивным, контактно-бытовым и воздушно-капельным путями и характеризующееся гипертермией, тяжелейшей интоксикацией, поражением кожи, лимфатического аппарата, легких, других органов и систем.

Из этой статьи вы узнаете основные причины и симптомы чумы у детей, о том как проводится лечение чумы у детей и какие меры профилактики вы можете проводить чтобы оградить своего ребенка от этого заболевания.

Лечение чумы у детей

Больные любой формой чумы подлежат обязательной госпитализации в специализированные отделения больниц и строгой изоляции. Проводят комплексную терапию - этиотропную, патогенетическую, симптоматическую.

Этиотропное лечение - назначение антибиотиков (тетрациклин, левомицетин, гентамицин, ампициллин) в максимальных терапевтических дозах в течение 7-10 дней.

Средства лечения чумы у детей

Патогенетическая и симптоматическая терапия. Проводят дезинтоксикацию - внутривенное капельное введение кристаллоидных и коллоидных растворов в сочетании с диуретиками, глюкокорти-коидами. Осуществляют коррекцию КОС, лечение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, проводят борьбу с отеком легких, отеком и отеком-набуханием головного мозга, противошоковую терапию. При легочной и септической формах чумы в случаях развития геморрагического синдрома немедленно приступают к лечению синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Все больные чумой получают для лечения большие дозы аскорбиновой кислоты, витамины B1, B2, В12 и витамин К.

Местное лечение бубонов показано при появлении флюктуации, а также при их спонтанном вскрытии. В этих случаях местно вводят оксациллин, метициллин, цефалоспорины.

Лечебно-диагностические манипуляции больных чумой проводит медицинский персонал, работающий в противочумных костюмах. Обязательной дезинфекции или сжиганию подлежат материалы, оставшиеся после манипуляций.

Реконвалесцентам через 2-6 дней после окончания лечения проводят 3-кратное бактериологическое исследование пунктата бубона, мокроты, слизи из дыхательных путей и каловых масс. Выписка после лечения чумы проводится после полного клинического выздоровления и получения отрицательных результатов бактериологического исследования: при бубонной форме чумы - не ранее 4 нед. после нормализации температуры тела; при легочной - не ранее 6 нед. после клинического выздоровления. Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес.

Профилактика чумы у детей

При подозрении на заболевания чумой предусматриваются следующие действия:

  • изоляция больных и всех контактных;
  • срочная и полная информация о всех случаях заболеваний в ЦСЭН и местные органы здравоохранения;
  • осуществление мер личной профилактики;
  • проведение дезинфекции, дезинсекции и дератизации.

Больные чумой и лица, подозрительные на это заболевание, подвергаются немедленной госпитализации. Все контактные с больными, а также соприкасавшиеся с трупами или зараженными предметами подлежат изоляции сроком на 6 дней. При отсутствии возможности изоляции всех контактных на населенный пункт накладывается карантин. Всем контактным назначают антибиотики в течение 6 дней.

В очаге чумы проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Обеззараживают выделения больных, белье, посуду, помещения, защитную одежду, маски, транспорт. Дезинфекцию проводят путем замачивания вещей в 3% растворе лизола или 1-2% растворе хлорамина. Белье и одежду обеззараживают в пароформалиновых камерах. Выделения больных собирают в герметично закрытые емкости с 10% раствором лизола, карболовой кислоты, хлорамина. Посуду больных и медицинские инструменты обеззараживают кипячением.

Специфическая профилактика чумы

В эндемичных районах по эпидемическим показаниям, в первую очередь, лицам группы высокого риска (пастухи, охотники, геологи, работники противочумных учреждений) проводят вакцинацию. Для активной иммунизации применяется живая сухая вакцина, приготовленная из штамма ЕВ чумного микроба (ЕВ - инициалы больного мальчика, от которого был выделен штамм J. pestis). Вакцина вводится внутрикожно в объеме ОД мл. Ревакцинация осуществляется через 1 год (или 6 мес). Иммунитет формируется в первые дни после иммунизации, достигает максимума к концу месяца, сохраняется на этом уровне 3-6 мес, постепенно снижаясь к году.

Эпидемия чумы хроники

Эпидемии чумы известны с незапамятных времен. Они описывались задолго до нашей эры. Название болезни происходит от арабского слова "джумба" (боб), так как при чуме почти всегда увеличиваются лимфатические узлы, по своему внешнему виду напоминающие бобы. В прошлые века пандемии чумы уносили миллионы человеческих жизней, тем самым вызывая опустошения целых территорий. Известны три пандемии чумы; первая датируется 527-580 гг. Она началась в Египте, затем распространилась в страны Средиземноморья, Ближнего Востока и Европу. Умерло около 100 млн человек.

Вторая пандемия чумы получила название "черной смерти". Она возникла в 1334 г. в Китае, распространилась в Индию, Африку, Европу; погибло более 50 млн человек.

Третья пандемия чумы началась в 1894 г. в Кантоне и Гонконге. За последующие 10 лет заболевание унесло жизнь более 12 млн человек.

Многократно чума господствовала в городах и селах древнерусских княжеств (Новгород, Псков, Смоленск, Глухов, Белозерск и др). В Москве в 1754 г. от чумы погибло свыше 100 тыс. человек, в 1771 г. - около 60 тыс.

Современные представления о многих аспектах чумы обоснованы работами как отечественных (Д. Самойлович, Н. Ф. Гамалея, Г. Н. Минх, И. И. Мечников, Д. К. Заболотный, И. А. Деминский, Н. Н. Клодницкий, Г. С. Кулеша, И. Г. Иоффе, Н. А. Гайский, Г. П. Руднев), так и зарубежных исследователей (Jersin, Kitazato, Wu Lien Teh, Politzer).

Причины чумы у детей

Возбудитель чумы

Этиология. Возбудитель чумы (Jersinia pestis) впервые обнаружен Г. Н. Мин-хом и позже, в 1894 г., описан Иерсеном и Китазато.

Палочка принадлежит к семейству Brucellaceae, роду Jersinia, виду Jersinia pestis, размер ее 0,5-1,5 мкм, неподвижная, капсул и спор не образует, грамотрицательная. При окраске синькой, карболовым фуксином (по Романовскому-Гимзе) концы чумных палочек прокрашиваются более интенсивно, чем средняя часть, что получило название "биполярное". Палочка хорошо, но медленно растет на обычных питательных средах, оптимальная температура роста +28° С. Описан полиморфизм возбудителя чумы: удлиненные, зернистые, нитевидные и фильтрующиеся формы.

Jersinia pestis образует экзотоксин и эндотоксины, содержит термостабильный соматический и термолабильный капсульный антигены. Соматический антиген идентичен антигенам других иерсиний; капсульный является специфическим для вирулентных штаммов возбудителя чумы, обладает иммуногенной активностью и частично защищает палочку от фагоцитоза полиморфно-ядерными лейкоцитами. К факторам вирулентности Jersinia pestis относят пестицин, фибринолизин, коагулазу, липополисахаридный эндотоксин.

Возбудитель чумы относительно устойчив к высыханию и может в течение многих месяцев сохранять жизнеспособность в холодных сырых условиях, в таких, как почва звериных нор.

Палочка чумы быстро погибает под действием сулемы в разведении 1:1000, дезинфицирующих растворов - 3-5% лизола, 3% карболовой кислоты, 10% хлорной извести. Антибиотики (стрептомицин, тетрациклин, левомицетин, рифампицин) губительно действуют на Jersinia pestis.

Больной выделяет возбудителя чумы с мокротой, гноем, калом, мочой, кровью.

Эпидемиология. Чума является типичным природно-очаговым трансмиссивным зоонозом. Обычно выделяют первичные (природные, "дикие") и вторичные ("городские", "портовые") очаги чумы.

Переносчики чумы

Основным Источником и резервуаром инфекции в естественных условиях являются грызуны. Переносчики - блохи. Чумой болеют крысы, суслики, тарбаганы, песчанки, мыши, хомяки, полевки и некоторые другие грызуны. Кошки, собаки, лисицы, уничтожающие грызунов, могут распространять чуму.

В эпидемиологическом плане основное значение в распространении возбудителя чумы принадлежит трем видам крыс: Rattus rattus (черная домашняя крыса, преобладающая в Индии), Rattus decuma-nus (серая обыкновенная крыса - пасюк), Rattus alexandrimus (египетская, Александрийская, или рыжая крыса). Серая крыса обитает преимущественно в подвалах, подпольях, вдоль отопительных и канализационных труб. Черная крыса гнездится в самом жилище человека, складах товаров, зерна, в трюмах кораблей и пароходов (корабельная крыса). Эпизоотии среди крыс обычно предшествуют заболеванию среди людей.

Механизмы передачи: гемо-контактный, контактный, фекально-оральный, капельный. Пути передачи: трансмиссивный, воздушно-капельный, пищевой, контактно-бытовой.

Возбудитель чумы передается при укусе блохой. Возможно заражение контактно-бытовым путем (при обработке охотниками шкур убитых зараженных животных - зайцев, лисиц, сайгаков) и пищевым (при употреблении зараженного мяса крупных животных - верблюдов и др.). Особо опасным является заражение воздушно-капельным путем при возникновении у человека легочной формы чумы.

Восприимчивость человека к чуме очень высокая, индекс контагиозного приближается к 1,0. После перенесенного заболевания формируется относительно стойкий иммунитет. Возможно повторное заболевание при массивном инфицировании.

Заболеваемость чумой

В последние десятилетия природные очаги зарегистрированы в 50 странах всех континентов, в Российской Федерации эндемичными являются 14 регионов: Кавказ, Ставрополье, Волго-Вятский район, Забайкалье, Прикаспий, Алтай и др.

Заражение чумой

Патогенез. Входными воротами чаще является кожа, реже - слизистые оболочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Проникновение возбудителя через кожу может не сопровождаться видимыми нарушениями ее целостности. Однако в 3-4% случаев на коже (кожная форма чумы) образуются пустула или карбункул (первичный аффект), содержимое которых является очень заразным. Значительно чаще возбудитель чумы на коже не вызывает первичных воспалительных изменений, а с током лимфы заносится в ближайшие регионарные лимфатические узлы. Здесь возбудитель чумы усиленно размножается с образованием характерного чумного бубона, который является типичным признаком бубонной формы чумы. В дальнейшем развивается геморрагический некроз лимфатического узла, в результате чего огромное количество возбудителя чумы попадает в кровь и внедряется во внутренние органы. Одновременно в результате распада J. pestis освобождаются эндотоксины, обусловливающие интоксикацию.

Патологические изменения в месте входных ворот и регионарных лимфатических узлах, сопровождаясь бактериемией и токсинемией, обусловливают поражение сердечно-сосудистой системы, ЦНС и других органов. Большое значение в патогенезе болезни принадлежит поражению кровеносных сосудов (отмечается некроз, инфильтрация, серозное пропитывание сосудистой стенки).

В случаях распространения возбудителя по всему организму (гематогенно и лимфогенно) возникает септическая форма чумы. Она характеризуется резким подавлением иммунной системы макроорганизма, возникновением полиорганной недостаточности (инфекционно-токсический шок, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, инфекционно-токсическая энцефалопатия, острая почечная недостаточность, миокардит).

При воздушно-капельном пути заражения развивается первичная легочная форма чумы, которая характеризуется некротическими и геморрагическими изменениями в слизистых оболочках трахеи, бронхов, в паратрахеальных и перибронхиальных лимфатических узлах, а также в альвеолярном эпителии. В легочной ткани быстро развивается серозно-геморрагическое воспаление с выраженным некротическим компонентом. Отмечаются долевые или сливные пневмонии; альвеолы, как правило, заполнены жидким экссудатом, состоящим из эритроцитов, лейкоцитов и большого количества возбудителя чумы. В патологический процесс нередко вовлекается плевра. Отличительными чертами легочной формы чумы являются быстрая генерализация патологического процесса, резко выраженная интоксикация и высокая летальность. В случаях попадания возбудителя чумы в легкие из других очагов первичной локализации возникает вторичная легочная чума.

Независимо от формы чумы всегда отмечаются кровоизлияния в слизистые оболочки желудка, кишечника, в стенки крупных и средних сосудов, сосудов сердца, перикарда и эндокарда, почек, печени, селезенки, желез внутренней секреции, половых желез.

Симптомы чумы у детей

Клиническая картина чумы

Инкубационный период обычно продолжается от нескольких часов до 3-6 дней; при легочной и септической формах может сокращаться до 1-2 дней; у привитых удлиняется до 8-10 суток.

Заболевание начинается, как правило, внезапно, без продромального периода, с выраженного озноба и повышения температуры тела до 39-40 °С и более. Больные жалуются на мучительную головную боль, мышечные боли, чувство разбитости и нередко страх. Частыми начальными симптомами, сопровождающими гипертермию, являются тошнота и рвота. Лицо и конъюнктивы больного гиперемированные, губы яркие, сухие, отмечается одутловатость лица. На слизистых оболочках ротовой полости нередко при объективном осмотре выявляют геморрагии, язвочки; язык сухой, обложенный, белого цвета ("натертый мелом"). Значительное увеличение размеров языка в сочетании с его крайней сухостью делают речь больного невнятной. Тяжесть состояния подчеркивают цианоз и заостренность черт лица, выражение невыносимого страдания и ужаса (fades pestica).

Изменения сердечно-сосудистой системы характеризуются глухостью сердечных тонов, тахикардией, учащением (до 120-160 уд./мин) и нарушением пульса (дикротия, слабое наполнение, нитевид-ность), резким снижением артериального давления, особенно максимального.

Наблюдаются выраженные изменения со стороны нервной системы. У части больных отмечается нарастание беспокойства, необычная суетливость, излишняя подвижность. Нередко нарушается сознание, возникают бред и галлюцинации. Больные беспокойны, часто мечутся, соскакивают с кровати, пытаясь куда-то убежать. Нарушается координация движений, походка становится шатающейся.

Живот умеренно вздут. Печень и селезенка увеличены. Резко снижается диурез. У некоторых больных присоединяется диарея, стул учащается до 6 - 10 раз в сутки, может содержать примесь крови и слизи.

Кожная форма чумы встречается относительно редко (3-4%) и является, как правило, начальной стадией кожно-бубонной. В месте проникновения возбудителя вначале возникает пятно, затем папула, везикула и пустула. Пустула, окруженная красным венчиком, наполнена темно-красным содержимым, расположена на твердом основании и резко болезненна, особенно при надавливании. В дальнейшем она изъязвляется. Дно язвы инфильтрировано, покрыто налетом желтого цвета, со временем образуется темный струп. Кожные язвы при чуме имеют длительное течение, заживают медленно с образованием рубца. При кожной форме возможны и вторичные изменения в виде геморрагических высыпаний, буллезных образований, вторичных гематогенных пустул и карбункулов. Кожная форма нередко сочетается с бубонной (кожно-бубонная форма).

Характерным признаком бубонной формы является лимфаденит - поражение ближайших к месту внедрения возбудителя периферических лимфатических узлов с формированием первичных бубонов. Развивающийся бубон представляет собой небольшое образование, резко болезненное при пальпации. В дальнейшем он увеличивается в размерах за счет вовлечения в патологический процесс всей группы лимфатических узлов и окружающей клетчатки. Постепенно образуется конгломерат, связанный с окружающими тканями. Кожа над ним напряжена, ярко гиперемирована, приобретает синюшный оттенок. На 8 - 12-й дни от начала болезни бубон вскрывается с выделением серозно-гнойной жидкости с примесью крови.

Изъязвление бубона может сопровождаться образованием длительно незаживающей язвы, приводить к вторичному инфицированию с развитием аденофлегмоны.

У больных чумой чаще отмечаются паховые и бедренные первичные бубоны, более редко - подмышечные, шейные, околоушные. Наиболее опасны подмышечные бубоны из-за возможности развития вторичной легочной чумы.

Формы чумы у человека

Септическая форма чумы

1.

Первичная септическая форма чумы начинается чрезвычайно бурно, после короткого инкубационного периода, продолжающегося от нескольких часов до 1-2 дней. Очень характерны гипертермия и синдром интоксикации в виде озноба, сильной головной боли, тошноты и повторной рвоты. Одновременно отмечаются миалгии и артралгии, общая слабость. Через несколько часов появляются психические расстройства - возбуждение, сменяющееся заторможенностью, иногда развивается делирий. Характерным симптомом является невнятная речь. Геморрагический синдром проявляется массивными кровоизлияниями в кожу и во внутренние органы, носовыми, желудочно-кишечными, легочными и почечными кровотечениями. Первично-септическая форма чумы при отсутствии адекватных лечебных мероприятий обычно заканчивается летальным исходом в течение 36 - 48ч.

2.

Развитие вторичной септической формы чумы у больного с бубонной формой в значительной степени повышает его эпидемиологическую опасность. Вторичный менингит, обусловленный J. pestis, как правило, заканчивается летально.

Легочная форма чумы

Первично-легочная форма чумы - крайне тяжелая форма заболевания - представляет наибольшую эпидемиологическую опасность. При этой форме чумы выделяют 3 периода: начального лихорадочного возбуждения, разгара и сопорозный (терминальный).

1.

Нагольный период отличается большим разнообразием клинических проявлений и симптомов: внезапностью развития болезни с резкими многократными ознобами, повышением температуры тела до 39 - 40° С и рвотой (нередко повторной). В конце первых суток у больного появляются режущие боли в грудной клетке, тахикардия, одышка. Кашель сопровождается выделением мокроты, количество которой резко варьирует: от нескольких плевков ("сухая чумная пневмония) до обильного выделения (при "влажной" чумной пневмонии). Вначале мокрота пенистая, прозрачная, стекловидная, затем кровянистая и даже кровавая. Как правило, мокрота содержит небольшое количество фибрина и поэтому имеет жидкую консистенцию. Иногда она может быть "ржавой", как при крупозной пневмонии. Физикальные данные в легких скудные и совершенно не соответствуют тяжелому общему состоянию больного, что является довольно типичным признаком первично-легочной формы чумы.

2.

Период разгара может продолжаться от нескольких часов до 2-3 дней. Температура тела фебрильная. Обращают на себя внимание такие симптомы чумы, как гиперемия лица, красные, "налитые кровью" глаза, резкая одышка и тахипноэ. Нередко отмечается рвота с примесью крови. Характерны глухость тонов сердца и учащенный, аритмичный пульс. Артериальное давление резко снижено. Угнетение сознания постепенно сменяется, в связи с нарастанием симптомов интоксикации, общим возбуждением, усилением головных болей, появлением бреда и галлюцинаций. В легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

3.

В терминальный период развивается сопорозное состояние. Появляются такие симптомы чумы: нарастает одышка, дыхание становится поверхностным. Артериальное давление снижается до нулевых цифр. Пульс учащенный, нитевидный. Лицо больного становится синюшным, как у задыхающегося человека, изнуренного непосильной борьбой. На лбу выступают крупные капли пота ("роса гумы"), что является плохим прогностическим признаком. Черты лица заостряются, больной испытывает страх смерти. В результате токсического поражения микрососудов и резкого повышения их проницаемости возникает интерстициальный и альвеолярный отек легких. В дальнейшем развиваются бред, прострация, кома.

В случаях отсутствия адекватной этиотропной и патогенетической терапии больные погибают на 3-4-е сутки. Однако возможна и более ранняя смерть (1-е сутки) при молниеносном течении чумы.

Вторично-легочная форма чумы, развиваюющаяся у больного с кожно-бубонной формой, характеризуется дальнейшим нарастанием синдрома интоксикации, резкой гипертермией. У больного появляются сильные боли в груди колющего характера, одышка, кашель с отделением жидкой кровянистой мокроты, содержащей большое количество возбудителя чумы. Обычно возникает долевая пневмония, что делает больного чрезвычайно опасным в эпидемиологическом плане, так как он является источником для возникновения первичной легочной чумы у контактных детей.

Кишечная форма чумы

Относительно редкой является кишечная форма чумы, характеризующаяся частым жидким стулом, нередко со значительной примесью крови и слизи. Акт дефекации сопровождается болезненными тенезмами, больные часто жалуются на интенсивные боли в эпигастральной области, тошноту, иногда многократную рвоту. Указанные симптомы сопровождаются, как правило, высокой температурой тела, потерей аппетита, сильным недомоганием и резкой слабостью. Летальность высокая.

Диагностика чумы у детей

Опорно-диагностические признаки чумы:

  • характерный эпиданамнез;
  • бурное развитие болезни;
  • выраженная лихорадка;
  • резко выраженный синдром интоксикации;
  • мучительные головные боли;
  • увеличенный, белого цвета язык ("натертый мелом");
  • характерное лицо (fades pestica);
  • нарушение сознания, бред, галлюцинации;
  • наличие язв с темным струпом (кожная форма);
  • наличие регионарного лимфаденита - первичного бубона (кожно-бубонная форма);
  • наличие пневмонии (легочная форма);
  • геморрагический синдром;
  • увеличение печени и селезенки.

Лабораторная диагностика чумы

Установление окончательного диагноза базируется на результатах бактериологического и серологического исследований. Материалом являются пунктат из бубона, содержимое везикул, пустул, карбункулов, отделяемое язв - при бубонной и кожно-бубонной формах; мокрота, слизь из зева - при легочной; кровь - при любой форме чумы. Обязательному бактериологическому исследованию подлежат органы (особенно лимфатические узлы и костный мозг) умерших людей, трупы верблюдов, грызунов.

Осуществляется бактериоскопия препаратов, окрашенных с помощью флюоресцирующей специфической антисыворотки. Предварительный положительный ответ выдается через 1-3 ч, а окончательный лишь через 5-7 сут. после выращивания J. pestis на питательных средах, идентификации с помощью проверки свойств выделенного возбудителя, отношения к специфическому фагу и способности вызывать заболевание у животных (биопроба).

Для серологической диагностики применяют реакцию пассивной гемагглюти-нации, реакцию нейтрализации и реакцию непрямой иммунофлюоресценции. Диагностическим является 4-кратное и более нарастание титра специфических антител.

Доставка заразного материала в противочумную лабораторию проводится в соответствии с требованиями, предъявляемыми (регламентированными) инструкцией по работе с больными карантинными инфекциями.

Дифференциальная диагностика чумы

Дифференциальная диагностика определяется клинической формой чумы.

Бубонную форму хумы дифференцируют с туляремией, болезнью Содоку, болезнью кошечьей царапины, гнойным лимфаденитом. Бубон при туляремии обычно имеет четкие контуры, не спаян с окружающими тканями. Он развивается медленно, достигает больших размеров к концу 1-й нед., как правило, не нагнаивается. Лихорадка и симптомы общей интоксикации при туляремии выражены умеренно.

При болезни Содоку отмечаются первичный аффект (язва) на месте укуса крысы, регионарный лимфаденит, повторные приступы лихорадки, пятнистая или уртикарная сыпь.

Фелиноз (болезнь кошачьей царапины) обычно проявляется через 1-2 нед. после заживления повреждения (царапины) появлением красного пятна, которое постепенно превращается в папулу, везикулу, пустулу и в дальнейшем в язвочку. Регионарный лимфаденит возникает на 15-30-й день после заражения. Он может сопровождаться повышением температуры тела до фебрильных цифр и признаками общей интоксикации. В дальнейшем течение доброкачественное.

При острых гнойных лимфаденитах кокковой природы отмечаются лимфангоиты, местный отек, гиперемия, флюктуация. Явления интоксикации выражены умеренно, а температура тела фебрильная.

Кожную форму чумы необходимо дифференцировать с кожной формой сибирской язвы. При сибирской язве поражаются преимущественно открытые части тела, язвы почти безболезненные, характерны дополнительные высыпания пузырьков вокруг струпа, наличие значительного местного отека и лимфангоита.

Легочную форму чумы наиболее часто приходится дифференцировать с крупозной пневмонией из-за общности таких симптомов, как внезапное начало, потрясающий озноб, тошнота, сильная головная боль, рвота, высокая температура тела (до 39° С и выше), колющие боли в боковых поверхностях грудной клетки, кашель с мокротой. Однако для легочной формы чумы свойственны признаки инфекционно-токсической энцефалопатии и инфекционно-токсического шока, которые развиваются с первых часов заболевания и быстро приводят к летальному исходу.

У вашего ребенка есть Чума ? Поделитесь!

Поля отмеченные * обязательны. HTML тэги отключены.

Если не можете разобрать код, нажмите на него. Картинка будет заменена.