Кожа - наружный покров тела человека, служащий барьером между внутренней средой организма и внешней средой и участвующий в процессах обмена веществ, терморегуляции и др.
Характеристика кожи новорожденного ребенка
Общая площадь поверхности кожи у новорождённых составляет примерно 0,25 м4, к году она увеличивается до 0,43 м2. С возрастом происходит дальнейшее увеличение площади поверхности кожи, рассчитываемой по формулам:
29 лет S=0,43+0,06x(n 1); 10-17 лет S=(n 1)+10,
где: S - поверхность кожи (м2); п - возраст (годы).
Толщина различных слоев кожи у детей до 3 лет в 1,5-3 раза меньше, чем у взрослых, и лишь к 7 годам она достигает показателей взрослого человека.
Толщина эпидермиса у новорождённых колеблется от 0,15 до 0,25 мм, а у взрослого - в пределах 0,25-0,36 мм. Клетки эпидермиса у детей относительно далеко отстоят друг от друга, содержат много воды. Структура эпидермиса рыхлая, что создаёт впечатление большей толщины этого слоя. Роговой слой у новорождённых тонок и состоит из 2-3 слоев легко слущивающихся клеток. Зернистый слой развит слабо, что определяет значительную прозрачность кожи новорождённых и её розовый цвет. Базальный слой развит хорошо, однако в связи с недостаточной продукцией меланокортина в первые месяцы (иногда годы) жизни функция меланоцитов снижена, и они вырабатывают относительно мало меланина, что определяет более светлый цвет кожи.
Особенности кожи новорожденного ребенка
Собственно кожа у новорождённых и детей раннего возраста имеет ряд особенностей. С 4месячного возраста в коже ребёнка появляются первые элементы эластических волокон. Они особенно активно разрастаются между 8 и 16 годами. Только к 6 годам гистологическое строение дермы приближается к таковому у взрослых, хотя коллагеновые волокна остаются ещё тонкими, а эластические развиты относительно слабо. Отличительная особенность кожи детей, особенно новорождённых, - слабая связь эпидермиса с дермой, что в первую очередь вызвано недостаточностью количества и слабым развитием якорных волокон. Граница между эпидермисом и дермой неровная, извилистая. При различных заболеваниях эпидермис легко отслаивается от дермы, что приводит к образованию пузырей.
Поверхность кожи новорождённого покрыта секретом, близким к нейтральному, что определяет его слабую бактерицидную активность, но уже к концу первого месяца жизни рН значительно снижается. Кожа детей грудного возраста содержит до 80-82% воды. С возрастом количество воды в коже постепенно уменьшается, в первую очередь за счёт внеклеточной жидкости. У взрослых кожа содержит только 62% воды.
Нервные окончания кожи к моменту рождения развиты недостаточно, но функционально состоятельны и обусловливают болевую, тактильную и температурную чувствительность. Кожа новорождённых и детей первого года жизни имеет хорошо развитую сеть капилляров. После года сеть широких капилляров постепенно уменьшается, а количество длинных узких - увеличивается. Развитие капиллярных структур заканчивается к 14-16 годам.
Кожа ребёнка первого года жизни в силу особенностей морфологической структуры, биохимического состава, богатой васкуляризации отличается нежностью, бархатистостью, эластичностью. В целом она тонкая, гладкая, поверхность её суше, чем у взрослых, отмечается склонность к шелушению. Вся поверхность кожи и волос покрыта воднолипидным слоем, или мантией, состоящей из водной и жировой субстанций. Мантия предохраняет кожу от влияния факторов окружающей среды, чрезмерного увлажнения и высыхания, внезапных изменений температуры, замедляет и предупреждает всасывание и воздействие химических веществ, служит носителем провитамина D. Кроме того, она обладает антибактериальным действием, увеличивает прочность эпителия. Воднолипидный слой у детей содержит в 3 раза меньше липидов.
Сальные железы
Сальные железы начинают функционировать внутриутробно. Их секрет, содержащий фрагменты клеток эпителия, образует творожистую смазку, покрывающую всю кожу плода. Она защищает кожу от воздействия амниотической жидкости и облегчает прохождение плода через родовые пути. Сальные железы продолжают активно функционировать и на первом году жизни ребёнка, а затем их секреция снижается и вновь усиливается в пубертатном периоде. У подростков сальные железы часто закупориваются роговыми пробками, что способствует развитию угрей. Количество сальных желёз на единицу площади поверхности тела с возрастом уменьшается.
Потовые железы
Абсолютное количество потовых желёз у новорождённого такое же, как и у взрослого человека. По мере роста ребёнка их количество на единицу поверхности тела уменьшается в 6-7 раз.
Формирование эккринных потовых желёз к рождению не заканчивается. Их выводные протоки недостаточно развиты и закрыты эпителиальными клетками. В течение первых 3-4 мес железы функционируют недостаточно. Структура желёз достигает полного развития к 5-7 годам жизни. Потоотделение начинается с возраста 3-4 нед. У детей раннего возраста оно появляется при более высокой температуре, чем у детей старшего возраста. По мере созревания потовых желёз, вегетативной нервной системы и терморегуляционного центра в головном мозге процесс потоотделения совершенствуется, его порог снижается. Адекватное потоотделение возникает в 7-8 лет.
Апокринные потовые железы начинают функционировать только с наступлением периода половой зрелости.
Волосы
Первичные волосы перед рождением или вскоре после рождения заменяются пушковыми, за исключением области бровей, ресниц и кожи головы.
Волосы у доношенных новорождённых не имеют сердцевины, а волосяной фолликул развит недостаточно, что обусловливает лёгкое выпадение стержня волоса и не позволяет формироваться фурункулам с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, покрыта пушковыми волосами (lanugo), что более заметно у недоношенных детей. Брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается. В период полового созревания волосы достигают своего окончательного развития.
Ногти
Ногти у доношенных новорождённых хорошо развиты и достигают кончиков пальцев. В первые дни жизни наблюдают временную задержку роста ногтей, в связи с чем на ногтевой пластинке образуется так называемая "физиологическая черта". На 3м месяце жизни она достигает свободного края ногтя.
Какие функции выполняет кожа новорожденного?
Функции кожи очень многообразны, но главная из них - защита от грубых механических и химических воздействий, хотя именно эта функция кожи ребенка первых лет жизни является недостаточной из-за очень тонкого эпидермиса и богатого кровоснабжения. Эти же особенности кожи обеспечивают хорошую дыхательную ее функцию, необходимую при возникновении гипоксии. Тесно связаны между собой выделительная и теплорегулирующая функции, которые становятся возможными лишь при созревании соответствующих нервных центров (в 3 - 4 мес). До этого времени ребенок, особенно недоношенный, плохо регулирует свой теплообмен и легко переохлаждается или перегревается при недостаточно тщательном уходе.
Кожа активно участвует в образовании пигмента и витамина D3 (пигменто- и витаминообразующие функции) под воздействием ультрафиолетового облучения. Кроме того, она является одним из 5 органов чувств - обширным полем экстерорецепторов, обеспечивающих осязательную, температурную, поверхностную болевую чувствительность. Чрезмерное раздражение кожи при плохом уходе (мокрые, грязные пеленки) может явиться причиной беспокойства ребенка, нарушения сна и в дальнейшем формирования стойких тормозных процессов в ЦНС, нарушения ее нервнотрофической функции и развития дистрофии.
Особенности основных функций кожи у детей
У детей, особенно раннего возраста, защитная функция кожи низкая в связи с тем, что эпидермис имеет тонкий роговой слой, кератинизация выражена слабо, связь эпидермиса с дермой недостаточно прочна, в дерме слабо развита соединительная ткань, из-за недостаточного развития желёз поверхность кожи более сухая, а её реакция близка к нейтральной, местный иммунитет недостаточно зрел. Состояние воднолипидной мантии отличается от её состояния у взрослых.
Пигментообразующая функция кожи снижена, несмотря на большое количество меланоцитов, из-за их слабой стимуляции.
Резорбционная функция кожи у новорожденных детей повышена благодаря тонкости рогового слоя, и, возможно, из-за недостаточного развития блестящего слоя, а также обильной васкуляризации. Поэтому при местном лечении токсические или гормональные мази могут оказывать выраженное системное действие.
Выделительная функция кожи, связанная с потоотделением, несовершенна.
Терморегулирующая функция кожи у детей снижена. В течение первых месяцев жизни теплоотдача доминирует над теплопродукцией в связи с относительно большой поверхностью тела, богатой васкуляризацией, значительным непосредственным испарением, несовершенством центра температурной регуляции. Вследствие этого легко происходит перегревание или переохлаждение ребёнка, что приводит к необходимости создания для него оптимального температурного режима.
Дыхательная функция кожи у детей выражена в 8 раз сильнее, чем у взрослых, благодаря тонкому слою эпидермиса и богатой кровеносной капиллярной сети. Загрязнение кожи и смазывание обширных её участков различными мазями и кремами нарушает процесс кожного дыхания, что отрицательно сказывается на самочувствии ребёнка.
Синтетическая функция кожи в детском возрасте осуществляется полноценно уже с возраста 3-4 нед. Под влиянием естественного или искусственного УФО в коже синтезируется витамин D3, недостаток которого приводит к развитию рахита.
Кожа как орган чувств хорошо функционирует уже с рождения. С раздражением кожных покровов связано выявление почти всех рефлексов новорождённого. В связи с недостаточной дифференцировкой органов зрения и слуха в первый месяц жизни ребёнок узнаёт мать с помощью тактильного восприятия. В то же время чрезмерное раздражение кожи (например, мокрыми и грязными пелёнками) может вызвать беспокойство новорождённого, нарушения его сна и аппетита.
В целом кожа детей, особенно в течение первого года жизни, очень чувствительна к инфекции, химическим и физическим раздражителям, влиянию атмосферных факторов, перегреванию и переохлаждению, слабее защищена от проникновения в неё химических субстанций, легко мацерируется. Анатомо-физиологические особенности кожи диктуют необходимость тщательного соблюдения гигиены, щадящего температурного режима, запрета применения раздражающих и токсических веществ и др.
Анатомо-физиологические особенности кожи новорожденного
Кожа и подкожная клетчатка
Анатомо-физиологические особенности кожи закладываются на 5-й неделе эмбриональной фазы из наружного зародышевого листа и состоит, как и у взрослого, из эпидермиса и дермы.
Эпидермис имеет очень нежный, тонкий (из 2 - 3 слоев ороговевших клеток), постоянно отторгающийся эпителиальный и активно разрастающийся основной (зародышевый) слои.
Дерма (собственно кожа) состоит из сосочкового и ретикулярного слоев, в которых очень слабо развиты соединительнотканная основа и мышечные волокна.
Базальная мембрана, находящаяся между эпидермисом и дермой и обеспечивающая у взрослых их тесную связь, у детей представлена рыхлой клетчаткой, практически не содержащей соединительной и эластической ткани. Вследствие этого у новорожденных эпидермис легко отделяется от дермы (десквамативная эритродермия).
Кожа новорожденного и грудного ребенка богата кровеносными сосудами с густой сетью широких капилляров, что придает кожным покровам вначале яркий, затем нежно-розовый цвет.
Сальные железы хорошо развиты и усиленно функционируют уже внутриутробно, образуя творожистую смазку, покрывающую тело ребенка при рождении.
Потовые железы сформированы, но потоотделение у здорового ребенка начинается в 3 - 4 мес, что связано с несовершенством центра теплорегуляции. Повышенное потоотделение у детей первых двух месяцев - важный симптом, чаще всего свидетельствующий об ацидозе внутренней среды.
Волосы на голове у новорожденного не имеют сердцевины, легко выпадают и сменяются несколько раз на первом году жизни. Плечи и спина покрыты пушком, более выраженным у недоношенных.
Подкожная жировая клетчатка
Начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни, но максимально откладывается на 8 - 9-м месяце. У детей раннего возраста она составляет в среднем 12% от массы тела (у взрослого в норме - не более 8%). Состав подкожной жировой клетчатки грудных детей близок составу жиров женского молока: в ней содержится большее количество твердых (пальмитиновой и стеариновой) кислот и меньшее - жидкой олеиновой кислоты. Это создает возможность непосредственной (минуя переваривание) утилизации жира материнского молока. Преобладание содержания твердых жирных кислот обеспечивает также более плотный тургор тканей у детей первого года жизни и наклонность к образованию локальных уплотнений и отека кожи и подкожной жировой клетчатки (склерема, склередема новорожденных).
Особенностью детского возраста является также коричневая (бурая) жировая ткань, расположенная в клетчатке грудной клетки, средостения, вокруг крупных сосудов и внутренних органов. Она обеспечивает более высокий уровень теплопродукции у новорожденных. Своеобразно распределение и порядок исчезновения подкжного жирового слоя при похудании. Больше жира откладывается на лице, где жировые тела щеки (тела Бита) содержат особенно много твердых жирных кислот, на ягодицах, бедрах, животе (здесь преобладает содержание жидких кислот). Исчезает подкожная жировая клетчатка вначале на животе и груди, затем на конечностях и в последнюю очередь на лице.
Методы исследования кожи новорожденного
При оценке состояния кожи и подкожной жировой клетчатки применяют расспрос и объективные методы: осмотр, пальпацию, определение тургора тканей, эластичности кожи, состояния кожных сосудов и дермографизма. При необходимости производят биопсию кожи с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованиями.
Расспрос. Расспрос матери помогает уточнить срок появления изменений кожи, связь их с употреблением определенных пищевых продуктов, лекарственных средств и т. д.
Осмотр. При осмотре обнаруживаются изменения окраски кожи, разнообразные высыпания, шелушение, рубцы, отечность кожи и подкожной жировой клетчатки, подкожная эмфизема, нарушения роста волос и др.
Заболевания кожи у детей
Заболевания, которыми может быть поражена кожа ребенка
Особое внимание следует уделять коже новорожденных. Этому периоду свойственны: физиологический катар кожи (яркая эритема и повышенное шелушение), себорея волосистых частей (гнейс) и образование милиа ("просянка", белые угри) на носу в связи с усиленной работой и закупоркой сальных желез; опрелости с распространенными эрозиями; воспаление пупочного кольца и ранки (омфалит); своеобразные гнойничковые элементы - пузырчатка (pemphigus). Кожа новорожденных особенно легко ранима и повреждается при воздействии раздражающих мазей, стиральных порошков и хозяйственного мыла, мочи, фекалий и т. д.
Бледность (иногда с желтоватым или зеленоватым оттенком) обнаруживается при анемиях, лейкозе, почечных заболеваниях, ревматизме, туберкулезной интоксикации и др. Она может наблюдаться и у здорового ребенка при глубоком расположении сосудов. Бледность конъюнктив и слизистой оболочки губ всегда свидетельствует об анемии.
Гиперемия наблюдается при инфекционных лихорадочных заболеваниях (грипп, пневмония, тиф и др.), а также при раздражении кожи (УФО, горчичники, горячая ванна, механическое воздействие).
Желтушное окрашивание, связанное с наличием желчных пигментов в крови и тканях, является физиологическим с 3-го по 10-й день жизни в связи с интенсивным гемолизом и перегрузкой функционально неполноценной печени. Появление желтухи на 1 - 2-й день жизни или медленное ее исчезновение свидетельствуют о патологической ее природе.
Это может наблюдаться при гемолитической болезни новорожденных, дефиците глюкуронил-трансферазы и нарушении конъюгации билирубина, полной или частичной атрезии желчных ходов. У более старших детей самой частой причиной желтухи является вирусный гепатит, реже - сепсис, гемолитические анемии, эхинококк, опухоль, цирроз печени и др.
Незначительная субиктеричность кожи и склер нередко наблюдается при обострении хронических заболеваний гепа-тобилиарной системы - при ангиохолецистите, хроническом гепатите. Каротиновую пигментацию ладоней, стоп, лица иногда вызывает избыточное потребление моркови, мандаринов, помидоров. При этом отсутствует иктеричность склер, окраска мочи не меняется.
Цианоз (синюха) выявляется нередко при повреждении ЦНС (нарушение мозгового кровообращения, судороги), нарушениях дыхания (асфиксия, острая пневмония, плеврит, синдром крупа, астматический приступ), сердечно-сосудистых расстройствах (декомпенсированные приобретенные и врожденные пороки сердца, острые и хронические заболевания мио- и перикарда, легочное сердце, инфекционный и травматический шок, коллапс и т. д.), изменениях состава крови (метгемоглобинемия, карбоксигемоглобинемия).
Местный цианоз, чаще всего кистей и стоп (акроцианоз), свидетельствует об ограниченном нарушении кровообращения и венозном застое (вегетодистония пубертатного периода, субклиническая фаза васкулита или склеродермии).
Телеангиэктазии - врожденное ограниченное расширение венозных сосудов разных размеров на лице, затылке, реже на туловище. Наблюдаются у новорожденных и детей до 1 года, в дальнейшем или исчезают самопроизвольно, или сохраняются и требуют оперативного лечения.
Мелкие телеангиэктазии (сосудистые "звездочки") появляются иногда у детей более старших как проявление системного васкулита (хронический гепатит, диффузные болезни соединительной ткани).
Высыпания на коже у детей часты и разнообразны, они имеют большое диагностическое значение. На 1-2-м году жизни наблюдаются преимущественно сыпи, связанные с дефектами ухода (опрелость, потница, пиодермия) и клиническими проявлениями экссудативно-катарального диатеза (гнейс на голове, молочный струп на щеках, экзема, строфулюс), нередко осложняющиеся нагноением при расчесах (импетиго, фурункулы, абсцессы). У старших детей высыпания чаще связаны с острыми и хроническими инфекционными и инфекционно-аллергическими заболеваниями.
Шелушение особенно типично при кори (отрубевидное) и скарлатине (пластинчатое). Наблюдается также при гиповитаминозах (А, группы В), часто в сочетании с сухостью и буроватой неравномерной пигментацией (пелла-гроид), а также при дистрофии, склеродермии, ихтиозе, микседеме.
Рубцы и атрофия кожи могут помочь в ретроспективной диагностике ветряной оспы (мелкие, круглые, обычно единичные), туберкулезного лимфаденита (звездчатые), сифилиса (неправильной формы, у углов рта, вокруг заднего прохода). Распространенное рубцово-атрофическое поражение свойственно склеродермии.
Пальпация. Пальпацией можно ощутить характерную для здорового ребенка мягкую, бархатистую, умеренно влажную кожу, обнаружить ее чрезмерную сухость (при дистрофии, гиповитаминозе, микседеме, ихтиозе) или повышенную влажность (при рахите, гипертиреозе, вегетососудистой дистонии).
Пастозность и отечность тканей проявляются клинически бледностью и одутловатостью лица и образованием медленно исчезающей ямки при надавливании на тыл стопы и переднюю поверхность голени. Проба Мак-Клюра - Олдрича позволяет выявить скрытые отеки. Диффузные отеки и пастозность обнаруживаются при заболеваниях почек (отечно-нефротический синдром), сердца, печени, при тяжелом белковом голодании (безбелковые отеки, квашиоркор), микседеме, гемолитической болезни новорожденных и др.
Острый локальный отек век позволяет думать об этмоидите или поражении глаз, отек шейной клетчатки - о токсической дифтерии или периостите, лица - об инфекционном паротите, экземе, рожистом воспалении и т. д.
Отечная индурация кожи (диффузная или в виде отдельных очагов) наблюдается в острой фазе склеродермии и при склередеме Бушке. С помощью пальпации определяют тургор тканей и эластичность кожи.
Тургор тканей оценивают при сдавлении всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мышц на внутренней поверхности бедер. Снижение тургора (дряблость складки) - основной диагностический симптом при дистрофиях, он наблюдается также при острых расстройствах пищеварения и обезвоживании и хронических интоксикациях.
Эластичность кожи определяют поверхностным собиранием кожи, обычно вдоль живота или на ладонной поверхности нижней трети предплечья, При эластичной коже, свойственной здоровому ребенку, образуются мелкие, мгновенно исчезающие без следа складки. Медленное расправление грубых складок и не исчезающие сразу полосы на месте их образования свидетельствуют о сниженной эластичности кожи. Это наблюдается при быстро наступившем обезвоживании организма, глубоких степенях дистрофии, диатезах, длительных интоксикациях, заболеваниях кожи.
Состояние кожных сосудов и капилляров исследуют, как и у взрослых, пробами щипка, жгута, с помощью аппарата Нестерова, капилляроскопии. Повышенная ломкость капилляров свойственна скарлатине и другим острым инфекциям, геморрагическому васкулиту.
Подкожная эмфизема образуется при сильном кашле и разрыве альвеол, случайном подкожном введении воздуха, при трахеотомии. Определяется в виде локальной опухоли на шее или в другом месте, давление на которую вызывает крепитацию, напоминающую хруст снега.
