Недоношенные - это дети, родившиеся в период с 28-й по 38-ю неделю внутриутробного развития с массой тела 2500 г и менее и длиной 35-45 см.
С какого веса ребенок недоношенный?
Плод с массой тела менее 1000 г, родившийся при сроке беременности менее 28 нед, расценивается как выкидыш.
При определении признаков недоношенности учитывают показатели физического развития и срок гестации (продолжительность беременности), так как новорожденные, недоношенные и доношенные, могут родиться с массой тела, не соответствующей гестационному возрасту. Например, масса тела может быть сниженной вследствие внутриутробной гипотрофии или задержки внутриутробного развития (маленькие дети для данного срока беременности), а также повышенной, что наблюдается у рожденных от матерей, больных сахарным диабетом. Учитывая большой диапазон показателей, характеризующих недоношенность, в практических целях последнюю подразделяют на четыре степени. Степень недоношенности отражает зрелость новорожденного, возможность адаптации его к внешней среде, частоту и особенности патологии, вероятность выживаемости. Так, ставят диагноз недоношенности:
степень недоношенности - масса тела ребенка при рождении 2500 - 2001 г.
степень недоношенности - масса тела ребенка при рождении 2000-1501 г.
степень недоношенности - масса тела ребенка при рождении 1500-1000 г.
степень недоношенности - масса тела ребенка при рождении до 1000 г.
Частота преждевременных родов в разных странах колеблется в широких пределах (от 3,1 до 16,6%). Тенденции к снижению этого показателя нет. Среди преждевременно родившихся детей наблюдается самая высокая заболеваемость (родовая травма центральной нервной системы, сепсис, пневмония, рахит, анемия, гипотрофия) и самая высокая смертность. До 75 % всех умерших новорожденных составляют недоношенные. Поэтому первоочередной задачей медицинских работников в борьбе за снижение заболеваемости и детской смертности является предупреждение недоношенности. А в случае ее возникновения оказание должного ухода за недоношенными новорожденными детьми.
Причины рождения недоношенных детей
Основные причины преждевременного рождения детей следующие:
Социально-биологические факторы. Слишком молодой или слишком пожилой возраст родителей. Если пожилой возраст оказывает отрицательное влияние на вынашивание в силу биологических изменений в стареющем организме, то рождение недоношенных детей у юных матерей обусловлено незапланированными беременностями.
На невынашивание оказывают влияние низкий уровень образования родителей и связанные с этим нездоровый образ жизни во время беременности и непонимание важности постоянного медицинского наблюдения. Среди детей, рождённых женщинами, не наблюдавшимися в течение всей беременности в женской консультации, уровень перинатальной смертности выше в 5 раз.
Большую роль в невынашивании играют профессиональные вредности, вредные привычки, тяжёлый физический труд. Отрицательное влияние на здоровье ребёнка оказывает курение не только матери, но и отца. Тяжёлые пороки развития у детей от мужчин, курящих в течение многих лет и/или выкуривающих большое количество сигарет, возникают в 2 раза чаще, чем у детей от некурящих отцов.
Причины недоношенности детей
Причинами недоношенности могут быть различные факторы, нарушающие внутриутробное развитие плода и физиологическое течение беременности. Недоношенными часто рождаются дети у матерей с инфекционными заболеваниями, в том числе протекающими латентно. Преждевременные роды могут обусловить микоплазменная инфекция, цитомегалия, заболевания, вызванные вирусами герпеса, аденовирусами и другими возбудителями, которые проходят через плацентарный барьер, повреждают плаценту и нарушают ее функцию.
Часто преждевременные роды наступают в результате тяжелых соматических заболеваний, вегетососудистой дистонии, анемии беременной. Предрасполагают к этому также инфантилизм и аномалии развития женской половой сферы, нейро-эндокринная патология, иммунологическая несовместимость по антигенным системам. Недоношенными рождаются дети при многоплодной беременности.
Большое значение имеют предшествующие медицинские аборты, которые обусловливают функциональные и морфологические изменения эндометрия и повышение сократительной способности матки, хромосомные аберрации, возраст беременной и ее вредные привычки, профессиональные вредности.
Признаки недоношенных новорожденных детей
Клинические признаки недоношенного ребенка
Внешний вид недоношенного ребёнка зависит от степени недоношенности.
Признаки глубоко недоношенных детей
Глубоко недоношенный ребёнок (масса тела менее 1500 г) имеет следующие признаки: тонкую морщинистую кожу тёмно-красного цвета, обильно покрытую сыровидной смазкой и пушком (lanugo). Простая эритема держится до 2-3 нед.
Подкожно-жировой слой не выражен, соски и околососковые кружки грудных желёз едва заметны; ушные раковины плоские, бесформенные, мягкие, прижаты к голове; ногти тонкие и не всегда доходят до края ногтевого ложа; пупок расположен в нижней трети живота. Голова относительно большая и составляет 1/3 от длины тела, конечности короткие. Швы черепа и роднички (большой и малый) открыты. Кости черепа тонкие. У девочек половая щель зияет в результате недоразвития больших половых губ, клитор выступает, у мальчиков яички не опущены в мошонку.
Признаки более зрелых недоношенных детей
У более зрелых недоношенных внешний облик и признаки недоношенности иные. Вот их признаки: кожа розового цвета, нет пушка на лице (при рождении на 33-й неделе гестации), а позже и на туловище. Пупок расположен несколько выше над лоном, голова составляет примерно 1/4 часть длины тела. У детей, рождённых на сроке более 34 нед гестации, появляются первые изгибы на ушных раковинах, более заметны соски и околососковые кружки, у мальчиков яички находятся у входа в мошонку, у девочек половая щель почти закрыта.
Для недоношенных детей характерны такие признаки, как мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов, двигательной активности, нарушение терморегуляции, слабый крик. Глубоко недоношенный ребёнок (менее 30-й недели гестации) лежит с вытянутыми руками и ногами, сосательный, глотательный и другие рефлексы у него отсутствуют или слабо выражены. Температура тела непостоянная (может снижаться до 32-34 °С и легко повышается). При рождении после 30-й недели гестации у недоношенного выявляют частичное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах; сосательный рефлекс хороший.
У ребёнка, родившегося на сроке 36-37 нед. гестации, сгибание конечностей полное, но неустойчивое, вызывается отчётливый хватательный рефлекс. У недоношенного в первые 2-3 нед жизни может быть непостоянный тремор, не грубое и непостоянное косоглазие, горизонтальный нистагм при перемене положения тела.
Недоношенные мальчики и девочки не различаются по антропометрическим показателям, так как эти различия формируются на последнем месяце беременности (доношенные мальчики крупнее девочек).
Особенности внутренних органов у недоношенных детей
Морфологическая и функциональная незрелость внутренних органов также находится в соответствии со степенью недоношенности и выражена особенно резко у глубоко недоношенных детей.
Дыхание у недоношенных детей поверхностное со значительными колебаниями ЧДД (от 36 до 76 в минуту), с тенденцией к тахипноэ и апноэ продолжительностью 5-10 с. У детей, родившихся на сроке менее 35 нед гестации, нарушено образование сурфактанта, который предупреждает спадение альвеол на выдохе. У них легче возникает СДР.
ЧСС у недоношенных детей отличается большой лабильностью (от 100 до 180 в минуту), тонус сосудов снижен, систолическое АД не превышает 6070 мм рт.ст. Повышенная проницаемость сосудистых стенок может привести к нарушению мозгового кровообращения и кровоизлиянию в мозг.
В связи с недостаточной зрелостью почечной ткани снижена её функция по поддержанию КЩС.
Все ферменты ЖКТ, необходимые для переваривания грудного молока, синтезируются, но отличаются низкой активностью.
У недоношенных детей отсутствует взаимосвязь между интенсивностью желтухи и степенью транзиторной гипербилирубинемии, что нередко приводит к недооценке последней. Незрелость печени и связанная с этим недостаточная активность фермента глюкуронилтрансферазы, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), а также бурный распад эритроцитов могут привести к накоплению непрямого билирубина в крови в первые дни жизни и развитию билирубиновой энцефалопатии даже при относительно низкой концентрации билирубина (170-220 мкмоль/л).
Лабораторные исследования недоношенного ребенка
В первые дни жизни недоношенным детям в большей степени, чем доношенным, свойственны гипогликемия, гипопротеинемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гиперкалиемия, декомпенсированный метаболический ацидоз. Содержание эритроцитов и НЬ при рождении практически такое же, как у доношенных, но содержание HbF более высокое (до 97,5%), с чем связан интенсивный гемолиз.
Со второго дня жизни показатели красной крови изменяются более быстрыми темпами, чем у доношенных, и в возрасте 6-8 нед появляется типичное для недоношенных отклонение в гемограмме - ранняя анемия недоношенных. Ведущей причиной анемии считают низкую выработку эритропоэтина.
Содержание лейкоцитов такое же, как у доношенных детей, однако характерно наличие молодых форм вплоть до промиелоцитов. Первый перекрест гранулоцитов и лимфоцитов происходит тем позже, чем больше степень недоношенности (при III степени - к концу первого месяца жизни).
Особенности развития недоношенных детей
Физическое развитие характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение первого года жизни. Чем меньше масса тела и длина недоношенного при рождении, тем интенсивнее увеличение этих показателей в течение года. К концу первого года жизни масса тела недоношенного ребенка увеличивается следующим образом:
при массе тела новорожденного 800-1000 г - в 8-10 раз
" " " " 1001 - 1500 г " 6-7 "
" " " " 1501-2000 г " 5-7 "
" " " " 2001-2500 г " 4-5 "
В этот же возрастной период рост недоношенного 65 - 75 см, т. е. увеличивается на 30 - 35 см.
Масса тела нарастает неравномерно. Первый месяц жизни оказывается наиболее сложным периодом адаптации, особенно для глубоко недоношенного ребенка. Первоначальная масса тела у него уменьшается (у доношенного на 5 - 7%); восстановление происходит медленно: у недоношенных с признаками III - IV степени нередко масса тела достигает первоначальных цифр лишь к концу 1-го месяца жизни и более интенсивно начинает увеличиваться со 2-го месяца.
Несмотря на высокие темпы развития, первые 2 - 3 года жизни недоношенные дети по показателям массы тела и роста отстают от сверстников, родившихся доношенными. В дальнейшем у детей, рожденных преждевременно, чаще наблюдаются астения и инфантильность, но ряд детей имеет показатели физического развития, соответствующие доношенным сверстникам.
Дети со II - III степенью недоношенности начинают фиксировать взор, удерживать голову, переворачиваться, самостоятельно вставать и ходить, произносить первые слова на 1 - 3 мес позже своих доношенных сверстников и догоняют их в течение 2-го года жизни (дети с 1 степенью недоношенности к концу 1-го года).
Как выглядит недоношенный ребенок?
Глаза. Если ваш ребенок родился раньше 26-й недели беременности, его глаза могут быть плотно закрыты.
Гениталии. У вашего ребенка могут быть недоразвитые гениталии. У мальчиков это проявится в наличии яичек; у девочек - в том, что большие половые губы (внешние половые губы вульвы) будут недостаточно большими, чтобы покрыть малые половые губы (внутренние половые губы вульвы) и клитор, а из влагалища может виднеться лоскуток кожи (не беспокойтесь, он со временем исчезнет).
Крайняя худоба. Ваш недоношенный ребенок может выглядеть сморщенным и тощим, потому что его телу недостает наслоений жира, которые обычно накапливаются к концу беременности (после 30-32-й недели). Когда он начнет набирать вес, этот жирок появится, и он начнет больше напоминать обычного доношенного ребенка.
Прозрачная кожа. Скопления жира также влияют на цвет кожи недоношенного ребенка. Вены и артерии хорошо видны сквозь кожу, а кожа имеет розовато-пурпурный оттенок вне зависимости от расовой принадлежности ребенка. (Это происходит потому, что пигментация кожи обычно появляется после восьмого месяца беременности.)
Отсутствие волос. Сильно недоношенные дети могут не иметь на теле вообще никаких волос, кроме мягкого пушка. С другой стороны, дети, которые родились ненамного раньше срока, могут быть покрыты - тонким пушком, покрывающим тело. Этот пушок может быть особенно обилен на спине, верхней части рук и плечах.
Отсутствие сосков. Обычно соски появляются после 34-й недели беременности, поэтому у вашего ребенка может не быть сосков, если он родился раньше этого срока. Однако у некоторых детей имеются полностью сформировавшиеся кружки - темные окружности, которые обычно окружают соски.
Низкий мышечный тонус. Недоношенные дети хуже могут контролировать свое тело, чем доношенные. Если положить ребенка на спин), его конечности могут дрожать или обвисать. Сильно недоношенные дети иногда вообще почти не двигаются: их движения ограничиваются легким потягиванием или сжатием кулачков. Детям, которые рождаются раньше 35-й недели беременности, может недоставать мышечного тонуса, необходимого для принятия позы эмбриона, обычной для доношенных детей.
Недоразвитые легкие. Недоношенные дети имеют больше проблем с дыханием, чем доношенные, потому что их легкие не вполне сформировались. К счастью, легкие ребенка по мере его созревания могут продолжать развиваться и вне материнской матки.
Замечание: Если ваш ребенок родится в промежутке между 22-й и 25-й неделями беременности, вы должны быть готовы к тому, что он будет больше напоминать плод в утробе матери, чем обычного новорожденного. Его глаза все еще могут быть плотно закрыты, кожа может выглядеть блестящей, прозрачной и слишком нежной, чтобы к ней прикасались. Его уши могут быть мягкими и сложенными в тех местах, где хрящ еще не уплотнился. Вы заметите, как сильно изменится ваш ребенок в ближайшие недели, как его кожа станет толще и как впервые откроются его глаза. Он начнет напоминать обычного новорожденного.
Оценка развития недоношенных детей
При анализе развития недоношенного младенца первого года жизни от возраста ребенка отнимается срок недоношенности (если срок недоношенности 2 месяца, то развитие 7-месячного ребенка оценивается как 5-месячного). При оценке развития недоношенного ребенка второго года жизни от возраста ребенка отнимается половина срока недоношенности (если срок недоношенности 2 месяца, то развитие 14-месячного ребенка оценивается как 13-месячного). После того как недоношенный ребенок достигнет возраста 2 лет, его развитие оценивается без поправки на недоношенность.
Давайте узнаем, как проводится оценка развития недоношенных детей.
Признаки нарушения речи и задержки развития языковых навыков у детей дошкольного возраста
- 6 месяцев - не реагирует или неадекватно реагирует на звук или голос;
- 9 месяцев - не реагирует на имя;
- 12 месяцев - прекращение лепета или лепета не было вообще;
- 15 месяцев - не понимает слова «нет» и «бай-бай», не реагирует на них;
- 18 месяцев - не произносит других слов, кроме «мама» и «папа»;
- 2 года - не составляет двусловных фраз;
- после 2 лет - все еще использует «детский» жаргон и чрезмерно подражает звукам;
- 2,5 года - речь ребенка непонятна даже членам семьи;
- 3 года - не составляет простых предложений;
- 3,5 года - речь ребенка понятна только членам семьи;
- 4 года - стойкие артикуляционные ошибки (помимо звуков Р, С, Л, Ш);
- 5 лет - испытывает трудности при составлении структурированных предложений;
- после 5 лет - заметное постоянное нарушение плавности речи (заикание);
- 6 лет - необычная застенчивость, перестановка слов, сложности с подбором подходящих слов при разговоре.
В любом возрасте - монотонность произносимых звуков или осиплость голоса.
Признаки нарушения познавательной функции
- 2-3 месяца - не проявляет особого интереса по отношению к матери;
- 6-7 месяцев - не поворачивает голову в сторону упавшего предмета;
- 8-9 месяцев - не проявляет интереса, когда с ним пытаются играть в прятки;
- 12 месяцев - не ищет спрятанный предмет;
- 15-18 месяцев - не проявляет интереса к причинно-следственным играм;
- 2 года - не разделяет окружающие объекты на категории (например, животные - это одно, машины - это другое);
- 3 года - не знает своего полного имени;
- 4 года - не может сказать, какая из двух линий короче, а какая длиннее;
- 4,5 года - не умеет последовательно считать;
- 5 лет - не знает названия букв, цвета предметов;
- 5,5 лет - не знает даты своего рождения и домашнего адреса.
Уход за недоношенными новорожденными
Особенности вскармливания и ухода
Вскармливание недоношенных детей имеет существенные особенности. Эти особенности обусловлены повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интенсивным физическим развитием, а также морфологической и функциональной незрелостью желудочно-кишечного тракта, требующей осторожного введения пищи.
Начало кормления ребенка определяется состоянием и степенью его недоношенности. Способ кормления устанавливается в зависимости от тяжести состояния.
При I степени недоношенности ребенка можно начать кормить грудным молоком или его заменителями через 6 - 9 ч, при II степени - через 9 - 12 ч, при III степени - через 12-18 ч, плод - через 24 - 36 ч. В этот период вводят 5% раствор глюкозы по 3 - 5 мл через 2-3 ч. Более длительное "голодание" нежелательно, так как приводит к гипогликемии, гипербилирубинемии, гипопротеинемии, усиливает метаболический ацидоз.
Дети с недоношенностью III - IV степени, а также все недоношенные с синдромом дыхательных расстройств, асфиксией, слабым сосательным рефлексом получают грудное молоко через желудочный зонд, постоянный или одноразовый (постоянный зонд меняют каждые 3 - 4 дня для стерилизации и предупреждения пролежней). При удовлетворительном общем состоянии и достаточно выраженном сосательном рефлексе кормление первые 3 - 4 дня производится через соску. Раньше этого срока прикладывать к груди нецелесообразно, так как кормление грудью является тяжелой физической нагрузкой и может возникнуть вторичная асфиксия или внутричерепное кровоизлияние.
Недоношенных детей с массой тела менее 1500 г прикладывают к груди с 3-й недели жизни. Расчеты питания производят в соответствии с потребностью организма ребенка на 1 кг массы в сутки: 1-2-й день жизни - 30 ккал, 3-й день - 35 ккал, 4-й день - 40 ккал и далее ежедневно на 10 ккал больше до 10-го дня; на 14-й день - 120, с 21-го дня - 140 ккал. Во время ухода за недоношенными новорожденными и при определении объема питания следует учитывать индивидуальные особенности новорожденного: глубоко недоношенные дети со 2-го месяца жизни иногда усваивают объем грудного молока, соответствующий 150-180 ккал/кг. Большинство недоношенных, находясь на естественном вскармливании, развиваются хорошо.
Детям с недостаточной прибавкой массы тела в конце 1-го месяца иногда назначают концентрированную добавку в виде творога, цельного кефира с 5 % сахара. Кроме того, большинство недоношенных получают парентерально растворы глюкозы и альбумина. Со 2-го месяца жизни вместо питья дают овощной отвар, а также фруктовые и овощные соки. Вместо грудного молока в период ухода за недоношенным младенцем можно использовать молочные смеси.
Выхаживание недоношенных детей
Выхаживание недоношенных детей осуществляется в 2 этапа: в родильном доме и в специализированном отделении для новорожденных. Затем ребенок поступает под наблюдение поликлиники. В родильном доме недоношенному с целью профилактики аспирации из верхних дыхательных путей отсасывают слизь. В первые дни и недели жизни глубоконедоношенные дети или недоношенные в тяжелом состоянии содержатся в кювезах ("инкубаторы"). В них поддерживается температура от 30 до 35 °С (с учетом индивидуальных особенностей ребенка), влажность в первые сутки до 90%, а затем до 60 - 55%, концентрация кислорода около 30%. Температуру тела недоношенного можно поддерживать также в кроватке с обогревом или при помощи грелок в обычной кроватке. Оптимальная температура воздуха в помещении должна быть около 24 С.
Проводятся оксигенотерапия, коррекция равновесия кислот и оснований путем введения растворов глюкозы с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой. Ликвидация гипогликемии, гипопротеинемии обеспечивается с помощью растворов глюкозы и альбумина. При острой необходимости проводят переливания плазмы и гемотрансфузии.
Большинство детей с недоношенностью III - IV степени получают в период ухода антибиотики. Показанием к их назначению служат тяжелое общее состояние ребенка, гнойно-воспалительные заболевания у матери, преждевременное излитие околоплодных вод, роды вне медицинского учреждения.
Каким должен быть уход за недоношенным ребенком??
Главные особенности организма недоношенного ребенка – очень плохая терморегуляция и поверхностное дыхание. Первое может привести к падению температуры тела ребенка до 35 градусов либо подъему до 40, второе – к кислородному голоданию или даже остановке дыхания.
Как только врачи решат, что состояние ребенка удовлетворительное, маму и малыша выписывают домой, предварительно снабдив важными указаниями по гигиене, одежде, прогулкам и купанию недоношенного ребенка.
Очень важно оградить такого ребенка от людей, которые являются носителями простудных заболеваний, ОРЗ и ОРВИ. Для недоношенных детей жизненно опасно как перегревание, так и переохлаждение. Температура в комнате, где находится ребенок, не должна опускаться ниже 22 градусов, под одеялом – не ниже 33 градусов. Температура воды для купания должна быть выше, чем для доношенного ребенка (не ниже 38 градусов), при этом в ванной комнате тоже должно быть достаточно тепло – не ниже 24 градусов.
Из вышесказанного ясно, что уход за недоношенным ребенком включает в себя постоянный мониторинг температуры его тела. Он нуждается в более теплой одежде, чем его доношенный сверстник. Очень важно постоянно менять воздух в комнате, во время проветривания стоит выносить ребенка из комнаты.
Ребенок набирает вес
Как только вес ребенка превысит три килограмма, его можно выносить на прогулки. Не стоит выходить на улицу, если температура воздуха на улице ниже минус 5 – для ребенка до месяца, ниже минус 10 – для ребенка до года. Начинать прогулки следует с 5-10 минут, и постепенно увеличивать время прогулки до 2-3 часов (выходить сразу после кормления и гулять до следующего кормления).
Также проблемой является то, что малыш просто не может сосать грудь, и поэтому вынужден есть из бутылочки (а иногда и на это нет сил). Как только ребенок окрепнет настолько, что сможет сосать, следует полностью перейти на грудное вскармливание. Это поможет быстрее набрать нужный вес и догнать сверстников по развитию.
Из родильного дома домой выписывают лишь 8-10% недоношенных - это здоровые дети с массой тела при рождении более 2000 г. Остальных переводят в специализированные учреждения для второго этапа выхаживания. В этих учреждениях дети получают необходимое лечение, гигиенические ванны, им проводят профилактику рахита и анемии. В комплекс лечебных мероприятий входят массаж и гимнастика. Здорового недоношенного ребенка можно выписать домой при достижении им массы тела более 2000 г, ее положительной динамике и хорошем сосательном рефлексе.
Правильному развитию недоношенных детей способствуют своевременный уход за недоношенным новорожденным, благоприятная домашняя обстановка, индивидуальные занятия, игры, массаж и гимнастика, рациональное питание.
Отдаленные последствия недоношенности
Дети, родившиеся недоношенными, обычно растут здоровыми и становятся полноценными членами общества. Известно, что преждевременно родились И. Ньютон, Вольтер, Руссо, Наполеон, Ч. Дарвин, Анна Павлова. Однако среди такого контингента детей процент умственно и физически неполноценных выше, чем среди рожденных в срок. Грубые психоневрологические нарушения в виде церебральных детских параличей, снижения интеллекта, нарушения слуха и зрения, эпилептических припадков отмечаются у 13 - 27% преждевременно рожденных. Особенно высоки эти показатели в группе родившихся глубоконедоношенными, среди них чаще наблюдаются впоследствии беспокойные, страдающие неуверенностью, ночными страхами дети. У преждевременно рожденных чаще отмечается непропорциональное развитие скелета, преимущественно с отклонением в сторону астенизации.
В последние годы врачи разных специальностей изучают особенности развития детей, рожденных раньше срока. Установлено, что у женщин, родившихся глубоконедоношенными, чаще отмечаются нарушения менструального цикла, неполноценная генеративная функция, признаки полового инфантилизма, угроза прерывания беременности и преждевременные роды.
Профилактика преждевременного рождения детей предусматривает:
- Охрану здоровья будущей матери начиная с самого раннего детства;
- Предупреждение медицинских абортов, особенно у женщин с нарушением менструального цикла и нейроэндокринными заболеваниями;
- Создание благоприятных условий для беременной в семье и на производстве;
- Своевременное выявление беременных с угрозой преждевременных родов и наблюдение за течением беременности у них.
