Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris) - одно из основных проявлений ИБС. Она может выражаться несколькими клиническими формами: стабильной, нестабильной, вариантной (стенокардией Принцметала), безболевой ишемией миокарда. В этой статье мы рассмотрим симптомы стабильной стенокардии напряжения и основные признаки у человека.
Главное и наиболее типичное проявление стенокардии напряжения - загрудинная боль, возникающая при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, при выходе на холод, ходьбе против ветра, в покое после обильного приёма пищи.
Распространённость заболевания
В год стенокардию напряжения фиксируют у 0,2-0,6% населения с преобладанием её у мужчин в возрасте 55-64 лет (0,8% случаев). Она возникает у 30000-40 000 взрослых на 1 млн населения в год, причём распространённость её зависит от пола и возраста.
В возрастной группе населения 45-54 года стенокардию напряжения наблюдают у 2-5% мужчин и 0,5-1% женщин, в группе 65-74 года - у 11-20% мужчин и 10-14% женщин (в связи с уменьшением защитного действия эстрогенов в менопаузе).
До инфаркта проявления стенокардии напряжения отмечают у 20% пациентов, после инфаркта миокарда - у 50% больных.
Основные причины
В большинстве случаев стенокардия возникает из-за атеросклероза венечных (коронарных) артерий, в связи с чем в англоязычной литературе появилось другое название заболевания - "коронарная болезнь сердца в результате несоответствия (дисбаланса) между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по венечным артериям вследствие атеросклеротического сужения просвета венечных артерий возникает ишемия, которая клинически проявляется давление за грудиной. Хотя между степенью атеросклеротического сужения, его протяжённостью и выраженностью клинических проявлений стенокардии корреляция незначительна, считают, что венечные артерии должны быть сужены не менее чем на 50-75%, прежде чем проявится такие признаки – несоответствие между потребностью сердца в кислороде и его доставкой и возникнет клиническая картина заболевания.
Признаки стабильной стенокардии напряжения
В результате увеличения потребности в кислороде при физической нагрузке и невозможности его полноценного обеспечения кровью из-за сужения венечных артерий возникает ишемия. При стенокардии напряжения в первую очередь страдают субэндокардиальные слои. В результате ишемии развиваются нарушения сократительной функции соответствующего участка сердечной мышцы. Кроме признаков сбоя в сократительной (механической) функции, возникают изменения биохимических и электрических процессов в сердечной мышце. При отсутствии достаточного количества кислорода клетки переходят на анаэробный тип окисления: глюкоза распадается до лактата, уменьшается внутриклеточный рН и истощается энергетический запас в кардиомиоцитах. Кроме того, нарушается функция мембран кардиомиоцитов, что приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации ионов калия и увеличению внутриклеточной концентрации ионов натрия. В зависимости от продолжительности ишемии признаки и изменения могут быть обратимыми или необратимыми (некроз миокарда, т.е. инфаркт).
Следует отметить, что существует определённая последовательность патологических изменений при ишемии: нарушение расслабления (нарушение диастолической функции) - нарушение сокращения миокарда (сбои в систолической функции) - изменения ЭКГ - болевой синдром.
Классификация болезни
Одна из наиболее часто применяемых на сегодняшний день классификаций стенокардии - Канадского сердечно-сосудистого общества, подразделяющая болезнь на функциональные классы в зависимости от переносимости физической нагрузки.
Основные симптомы болезни
Болевой синдром при стабильной стенокардии напряжения характеризуется рядом признаков. К имеющим наибольшее клиническое значение относят следующие:
Локализация боли - загрудинная.
Условия возникновения – физические упражнения или активные движения, сильные эмоции, обильный приём пищи, холод, ходьба против ветра, курение. Следует отметить, что у молодых людей со стенокардией нередко имеется так называемый "феномен прохождения через боль" ("феномен разминки") – выражается в уменьшении или исчезновении боли при увеличении или сохранении нагрузки, что объясняют открытием сосудистых коллатералей.
Продолжительность боли составляет от 1 до 15 мин, причём имеет нарастающий характер (crescendo - "крещендо"). Если боль продолжается более 15 мин, следует предположить развитие инфаркта.
Условия прекращения боли - прекращение физической нагрузки, приём нитроглицерина.
Характер боли при стенокардии напряжения (сжимающая, давящая, распирающая и т.д.), а также страх смерти носят весьма субъективный характер и не имеют серьёзного диагностического значения, поскольку во многом зависят от физического и интеллектуального восприятия пациента.
Иррадиация боли. Определённое клиническое значение в клинической картине стенокардии имеет иррадиация (распространение) боли как в левые, так и в правые отделы грудной клетки и шеи. Классический тип – распространение неприятных ощущений в левую руку, нижнюю челюсть.
Сопутствующие проявления и эквиваленты
Сопутствующие симптомы - тошнота, рвота, повышенная потливость, быстрая утомляемость, одышка, учащение ритма сердца, повышение (иногда снижение) артериального давления (АД).
Кроме болевого синдрома, проявлениями стабильной стенокардии могут быть так называемые эквиваленты. К ним относят одышку и резкую утомляемость при нагрузке. Эти симптомы в любом случае должны соотноситься с условиями прекращения данных патологических проявлений, т.е. должны уменьшаться при прекращении воздействия провоцирующего фактора (физической нагрузки, переохлаждения, курения) или приёме нитроглицерина. Эквиваленты стенокардии возникают из-за нарушения диастолического расслабления (одышка) или из-за снижения сердечного выброса при нарушении систолической функции миокарда (утомляемость вследствие недостаточного снабжения скелетных мышц кислородом).
Диагностика стенокардии
Физикальные данные при стабильной стенокардии напряжения
При приступе стенокардии у больных отмечают бледность кожных покровов, обездвиженность (пациенты "замирают" в одном положении, поскольку любое движение усиливает боль), потливость, тахикардию (реже брадикардию), повышение АД (реже его снижение). При стенокардии могут выслушиваться экстрасистолы, ритм "галопа", систолический шум, который возникает из-за недостаточности митрального клапана в результате дисфункции сосочковых мышц. На записанной во время приступа стенокардии ЭКГ можно обнаружить изменения конечной части желудочкового комплекса (зубца Т и сегмента ST), а также нарушения ритма сердца.
Лабораторные данные
Они в диагностике стенокардии имеют вспомогательное значение, так как позволяют выявить лишь дислипидемию, сопутствующие заболевания, подтвердить ряд факторов риска (сахарный диабет) либо исключить другие причины болевого синдрома (воспалительные заболевания, болезни крови, болезни щитовидной железы).
Инструментальные методы исследования стенокардии
К методам объективизации наличия ИБС относят электрокардиографию, записанную во время приступа, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмилл-тест), сцинтиграфию с таллием 201Т1 в покое и при физической нагрузке, стресс-эхокардиографию (нагрузочную, с добутамином, с чреспищеводной электрокардиостимуляцией - ЭКС), коронарную артериографию.
ЭКГ или электрокардиография
Электрокардиографические изменения при ишемии (во время приступа стенокардии) представлены нарушениями реполяризации в виде изменения зубцов Т и смещения сегмента ST вверх (субэндокардиальная ишемия) или вниз от изолинии (трансмуральная ишемия) либо нарушениями ритма сердца.
Суточное мониторирование (запись электрокардиографии в течение суток с последующей компьютерной обработкой) позволяет выявить такие признаки, как болевые и безболевые эпизоды ишемии в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма сердца на протяжении суток.
Велоэргометрия – занятия на тренажерах
Суть метода состоит в дозированном увеличении физической нагрузки (нагрузочная проба) с одновременной регистрацией ЭКГ и АД. При физической нагрузке потребность в кислороде увеличивается вследствие учащения ритма сердца, однако из-за сужения сосуда увеличение кровотока невозможно, поэтому возникают сначала характерные изменения на ЭКГ, а затем и типичный болевой приступ. Чувствительность велоэргометрии составляет 50-80%, специфичность - 80-95%. Аналогичным образом оценивают и нагрузочную пробу, выполняемую на тредмилле (бегущей дорожке). Критерий положительной нагрузочной пробы при велоэргометрии - изменения ЭКГ в виде горизонтальной депрессии сегмента ST более 1 мм продолжительностью более 0,08 с. Кроме того, при нагрузочных пробах можно выявить признаки, ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом для больных со стенокардией напряжения. К ним относятся:
- типичный болевой синдром;
- депрессия сегмента ST более 2 мм;
- сохранение депрессии сегмента ST более 6 мин после прекращения нагрузки;
- появление депрессии сегмента ST при частоте сердечных сокращений (ЧСС) менее 120 в минуту;
- наличие депрессии ST в нескольких отведениях, подъём сегмента ST во всех отведениях, за исключением aVR;
- отсутствие подъёма АД или его снижение в ответ на физическую нагрузку;
- возникновение аритмий сердца (особенно желудочковой тахикардии).
Эхокардиография
Эхокардиография в покое позволяет определить сократительную способность миокарда и провести дифференциальную диагностику болевого синдрома (пороки сердца, лёгочная гипертензия, кардиомиопатии, перикардиты, пролапс митрального клапана, гипертрофия левого желудочка при артериальной гипертензии).
Стресс-эхокардиография при стабильной стенокардии напряжения
Является более точным методом выявления недостаточности венечных артерий. Суть его заключается в эхокардиографической - оценке подвижности сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС в результате введения добутамина, чреспищеводной ЭКС или под влиянием физической нагрузки. При учащении сердечного ритма повышается потребность в кислороде и возникает дисбаланс между доставкой кислорода по суженным венечным артериям и потребностью в нём определённого участка миокарда. Вследствие этого дисбаланса возникают локальные нарушения сократимости. Изменения локальной сократимости предшествуют другим проявлениям ишемии (изменениям ЭКГ, болевому синдрому). Чувствительность метода стресс-эхокардиографии составляет 65-90%, специфичность - 90-95%. В отличие от велоэргометрии, позволяет выявить недостаточность венечных артерий при поражении одного сосуда. Показаниями для таких процедур служат:
- атипичная стенокардия напряжения (наличие эквивалентов стенокардии или нечёткое описание пациентом болевого синдрома);
- трудность или невозможность выполнения велоэргометрии;
- неинформативность велоэргометрии при типичной клинике стенокардии;
- отсутствие изменений на ЭКГ при нагрузочных пробах из-за блокады ножек пучка Хиса, признаков гипертрофии левого желудочка, признаков синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта при типичной клинике стенокардии напряжения;
- положительная нагрузочная проба при велоэргометрии у молодых женщин (так как вероятность ИБС низка).
Коронарная ангиография при стабильной стенокардии напряжения
Данный метод считают "золотым стандартом" в диагностике ИБС, поскольку он позволяет выявить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий.
Показаниями к коронарной ангиографии считают (рекомендации Европейского общества кардиологов; 1997):
- стенокардия напряжения выше III функционального класса при отсутствии эффекта лекарственной терапии;
- стенокардия напряжения I-II функционального класса после инфаркта;
- стенокардия напряжения с блокадой ножек пучка Хиса в сочетании с признаками ишемии по данным сцинтиграфии;
- тяжёлые желудочковые аритмии;
- стабильная стенокардия у больных, которым предстоит операция на сосудах (аорта, бедренные, сонные артерии);
- реваскуляризация миокарда (баллонная дилатация, аортокоронарное шунтирование);
- уточнение диагноза по клиническим или профессиональным (например, у лётчиков) соображениям.
Сцинтиграфия миокарда при сердечной болезни
Это метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии. Метод весьма информативен при невозможности оценки ЭКГ в связи с блокадами ножек пучка Хиса.
Как диагностируют?
В типичных случаях признаки стабильной стенокардии напряжения подтверждают, а саму болезнь диагностируют на основании детального сбора анамнеза, подробного физикального обследования пациента, записи ЭКГ в состоянии покоя и последующего критического анализа полученных данных. Считают, что эти виды обследования (анамнез, осмотр, аускультация, ЭКГ) достаточны для определения стенокардии напряжения при её классическом проявлении в 75% случаев. При сомнениях в диагнозе при наличии очевидных признаков последовательно проводят суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы (велоэргометрия, стресс-эхокардиография), при наличии соответствующих условий - сцинтиграфию. На заключительном этапе обследования необходима коронарная ангиография. Следует отметить, что наряду с диагностикой стенокардии нужно выявлять факторы риска ИБС.
Дифференциальная диагностика стабильной стенокардии напряжения
Следует иметь в виду, что синдром боли в грудной клетке может быть проявлением ряда заболеваний. Важно помнить, что одновременно может быть несколько причин боли в грудной клетке, независимо от признаков. По полученным после исследования данным составляют общую клиническую картину, назначают меры воздействия.
Еще на эту тему:
Вариантная стенокардия симптомы
