Эндометриоз - доброкачественный патологический процесс, характеризующийся разрастанием ткани, сходной по структуре и функции с эндометрием. Эндометриоидные гетеротопии обладают отчетливой способностью проникать в ткани органов, достигая кровеносных и лимфатических сосудов, а также диссеминировать.
Инфильтрация тканей с последующей деструкцией при эндометриозе происходит в результате разрастания стромального компонента эндометриоидных гетеротопий. Соотношение железистого эпителия и стромы в очагах эндометриоза различной локализации неодинаково. Достоверно установлено, что в гетеротопиях, развивающихся в миометрии (аденомиоз) и ректовагинальной перегородке, преобладает стромальный компонент. В то же время не отмечено определенной закономерности соотношения эпителиальной и стромальной составляющих при эндометриозе яичников, брюшины, связочного аппарата матки.
Гистологическая диагностика эндометриоза основывается на идентификации цилиндрического эпителия и подэпителиальной стромы, имеющих сходство с подобными составляющими слизистой оболочки матки.
Степени эндометриоза
Развитие эндометриоза как считают большинство исследователей связано напрямую с изменением в женском гормональном фоне, а именно изменения уровня эстрогенов. Среди тех факторов, которые способствуют развитию этому заболеванию, можно отметить:
Ретроградная менструация при эндометриозе – является процессом, при котором где менструальная кровь выталкивается не как обычно маткой, во влагалище, а не в шейку, а потом в устья маточных труб, а оттуда уже в трубы и брюшную полость.
Метаплазия - бытует мнение, что ткань эндометриоза способна превращаться в другую находясь вне матки ткань.
Генетическая предрасположенность. Было выявлено, что больше риск развития эндометриоза есть у родственников первой степени.
Влияние экологии.
Нарушение иммунной системы при эндометриозе.
Признаки эндометриоза
Эндометриоз классифицировать можно по ряду признаков. Например, в зависимости от локализации есть эндометриоз:
- наружный поражающий яичники, маточные трубы, шейку матки, влагалище;
- внутренний эндометриоз, где эндометрий «врастает» в миометрий.
При таком эндометриозе матка приобретает форму шара и увеличенной может оставаться до 5-6 недель беременности. Весьма часто эндометриоз матки появляется вместе с миомой, так как эти оба заболевания схожи по своим причинам возникновения и механизмам развития.
Степени поражения эндометриозом
Также принято классифицировать степени эндометриоза в зависимости от глубины и распространения поражения:
степень эндометриоза - несколько или один поверхностный очаг заболевания.
степень эндометриоза - характеризуется болезнь одним глубоким очагом и более.
степень эндометриоза - присутствуют тонкие спайки брюшины, небольшие кисты на обоих или на одном яичниках, большое количество глубоких очагов поражения.
степень эндометриоза – глубоки множественные очаги, на обоих яичниках большие кисты, возможно прорастание прямой кишки или влагалища, плотные сращения органов.
При таком диагнозе, как эндометриоз, не стоит отчаиваться, поскольку медицинская практика подтверждает, что даже при внутреннем 1 и 2 степени эндометриоза, и при эндометриозе 4 степени возможно забеременеть. Если у женщины есть предрасположенность к эндометриозу, не стоит, беспокойтесь, нужно просто своевременно посетить гинеколога. Самым лучшим вариантом это выявление эндометриоза на его ранней стадии и начало скорейшего лечения. Следите за своим здоровьем!
Типы эндометриоидных поражений
Согласно классификации J.A. Brosens (1993), выделяют 3 типа гистологической структуры эндометриоидных поражений:
- слизистый (с жидкостным содержимым), представленный в виде эндометриоидных кист или поверхностных поражений яичника;
- перитонеальный, который диагностируется микроскопически по активным эндометриоидным очагам (красные, железистые или пузырьковидные, прорастающие в глубь тканей, черные, складчатые и регрессирующие - белые, фиброзные), которые чаще выявляются в репродуктивном возрасте;
- узловой - аденома, локализованная между гладкомышечными волокнами и фиброзной тканью, как правило, выявляемая в связочном аппарате матки и ректовагинальной перегородке при эндометриозе.
Многие авторы связывают особенности клинических проявлений эндометриоза с глубиной прорастания эндометриоидных имплантатов в подлежащие ткани (миометрий, брюшину, яичники, параметрий, стенки кишки, мочевой пузырь и др.)
Глубокий эндометриоз
Глубоким эндометриозом считают очаги, инфильтрирующие пораженную ткань на глубину 5 мм и более. Глубокоинфильтрирующий вид эндометриоза диагностируют у 20-50% больных.
P.R. Konincks (1994) выделяет 3 типа глубокого эндометриоза, считая его и эндометриоидные кисты яичников конечной стадией развития заболевания:
- тип 1 - конусообразная форма очага эндометриоза, которая не нарушает анатомии малого таза;
- тип 2 - глубокая локализация очага с обширным окружающим спаечным процессом и нарушением анатомии малого таза;
- тип 3 - глубокий эндометриоз со значительным распространением по поверхности брюшины. Автор отметил корреляцию возрастания частоты обнаружения глубокопрорастающего эндометриоза с возрастом пациенток (Konincks P.R., 1994), что подтверждает концепцию прогрессирования заболевания.
Многочисленные исследования указывают на особенности морфологической структуры различных локализаций эндометриоза:
- вариабельность соотношений эпителиального компонента и стромы очагов эндометриоза;
- несоответствие морфологической картины эндометрия и эндометриоидных поражений при эндометриозе;
- митотическая активность (секреторная активность) эктопий эндометриоза, не коррелирующая с морфологической характеристикой эндометрия;
- полиморфизм железистого компонента очага эндометриоза (высокая частота обнаружения в эндометриоидных имплантатах у одной и той же больной эпителия, соответствующего разным формам менструального цикла);
- разнообразие васкуляризации стромы эндометриоидных гетеротопий.
Состав и количество стромы при эндометриозе имеют определенное значение для циклических изменений эпителия в очагах эндометриоза. Пролиферация эпителия невозможна без стромальной составляющей. Именно в строме содержится программа эпителиальной цитодифференцировки и функциональной активности тканей. Достаточное количество стромы с преобладанием фибробластов и многочисленными сосудами способствует циклической перестройке железистого эпителия в эндометриоидных гетеротопиях. Очаги эндометриоза без признаков функциональной активности (уплощённый атрофичный эпителий) характеризуются незначительным содержанием стромального компонента и васкуляризацией.
Мы разделяем мнение F.J. Cornillie и соавт. (1990) о существенном влиянии стромально-мезенхимальных отношений в очагах эндометриоза на состояние стероидной рецепции в них.
Генетическое программирование при эндометриозе имеет важное значение для дифференцировки структурных изменений и выполнения специфической функции клеточными элементами в эндометриоидных эктопиях.
Установлено, что многие эндометриоидные гетеротопии при эндометриозе лишены достаточного количества эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. Свидетельством тому служат данные, полученные многими авторами, о достоверном снижении содержания эстроген-, прогестерон- и андрогенсвязывающих рецепторов в эндометриоидных поражениях различной локализации в сравнении с эндометрием.
Полученные нами результаты исследования активности стероидной рецепции в очагах эндометриоза у леченых и не получавших гормональной терапии больных являются еще одним подтверждением того, что влияние гормонов на клеточные элементы вторично и обусловлено пролиферативным потенциалом и дифференцировкой самой клетки. Соответственно обнаружено, что средний уровень эстроген- и прогестеронсвязывающих рецепторов в гетеротопиях различной локализации практически не различается у леченых и нелеченых больных эндометриозом, а зависит главным образом от локализации патологического очага. Уровень рецепции исследованных тканей показал снижение рецепторной активности по мере удаления эндометриоидного очага от матки.
Ниже представлены собственные данные об изменении содержания эстроген-прогестеронсвязывающих рецепторов в очагах эндометриоза (табл. 1, 2).
Таблица 1. Содержание (в фмоль на 1 мг белка) эстроген- и прогестеронсвязывающих рецепторов в очагах наружного генитального эндометриоза у леченых и нелеченых пациенток (М+m)
| Исследуемая ткань | Эстрогенсвязывающие рецепторы | Прогестеронсвязывающие рецепторы | |
| Эндометрий | 1 | 864 ± 31,6 | 1928 ± 16,3 |
| 2 | 943 ± 24,3 | 2195 ± 68,9 | |
| Яичники | 1 | 26,8 ± 2,3 | 41,0 ± 1,4 |
| 2 | 37,3 ± 4,5 | 59,2 ± 8,4 | |
| Крестцово-маточные связки | 1 | 24,3 ± 4,2 | 119,2 ± 30,9 |
| 2 | 20,7 ± 3,0 | 87,2 ± 22,1 | |
| Ретроцервикальная клетчатка | 1 | 14,2 ± 2,2 | 78,9 ± 48,9 |
| 2 | 10,5 ± 2,5 | 50,5 ± 12,3 | |
| Прямая кишка | 1 | 11,6 ± 11,2 | 48,1 ± 18,1 |
| 2 | 9,7 ± 3,1 | 27,8 ± 13,6 |
Примечание: 1 - больные, получавшие гормональное лечение (n=13); 2 - больные, не получавшие ранее гормонального лечения (n=11).
Таблица 2. Содержание эстроген- и прогестеронсвязывающих рецепторов в очагах эндометриоза (М+m)
| Субстрат | Миометрий неизмененный | Миометрий аденомиоз I степень | Миометрий аденомиоз II степень | Миометрий аденомиоз III степень | Миометрий аденомиоз узловая | Эндометрий |
| Эстрогеновые рецепторы | 22,85 ± 3,41 | 18,56 ± 5,13 | 20,31 ± 1,83 | 23,48 ± 4,71 | 24,11 ± 2,13 | 844 ± 23,6 |
| Прогестероновые рецепторы | 381,11 ± 11,12 | 259,9 ± 50,1 | 270,0 ± 5,11 | 305,30 ± 5,96 | 198,7 ± 7,13 | 2105 ± 49,5 |
Результаты исследования эндометриоза позволили установить очевидную корреляцию гормоночувствительности эндометриоидных очагов и рецепторной активности того органа или ткани, где они возникли.
Таким образом, влияние гормонов на клеточные элементы очагов эндометриоза не прямое, а опосредованное активацией факторов роста и других веществ паракринной системы. Данные литературы указывают, что самым частым сопутствующим патологическим процессом при эндометриозе, особенно при аденомиозе, является миома матки. Сочетание аденомиоза с эндометриозом других половых органов, преимущественно яичников, также частое явление и диагностируется у 25,2-40% больных.
Патологическая трансформация эндометрия диагностируется в 31,8-35% наблюдений в сочетании с внутренним эндометриозом. Патологическая трансформация эндометрия характеризуется полипами на фоне неизмененной слизистой оболочки матки (56%), а также сочетанием полипов эндометрия с разновидностями гиперплазии (44%).
Важно подчеркнуть, что гиперплазия эндометрия при эндометриозе - настолько частое явление, что может и не иметь причинно-следственной связи с эндометриозом, а только сочетаться с данной патологией.
Заслуживает определенного внимания высокая частота гиперпластических процессов в яичниках при аденомиозе, которые наблюдают в 2 раза чаще, чем в эндометрии. Отмечена прямая зависимость между частотой гиперпластических процессов в яичниках и распространением эндометриоза в стенке матки. В связи с этим рекомендуется до начала гормональной терапии сделать лапароскопию с биопсией яичников и при выявлении выраженной гиперплазии или опухолевого процесса провести соответствующую коррекцию лечения.
Вышеизложенное позволяет высказать достаточно обоснованные положения:
- длительная гормональная терапия при эндометриозе может лишь временно повысить качество жизни пациентки, но не в состоянии обеспечить регрессию заболевания и вряд ли может рассматриваться как радикальный метод лечения эндометриоза;
- хирургическое лечение приобретает особую значимость, но при нем необходимо удалять все имплантаты эндометриоза в малом тазу.
Диффузный эндометриоз
Диффузный эндометриоз, или аденомиоз является одной из степени развития внутреннего эндометриоза. Это воспалительный процесс, связанный с работой гормональной системы. Среди случаев диффузный вид эндометриоза является наиболее распространенным, а из-за места локализации – внутри матки, получил название внутренний эндометриоз.
Диффузный эндометриоз – особенности заболевания
В процессе диффузного эндометриоза ткань слизистой оболочки матки – эндометрий проникает в мышечный слой и там разрастается, вызывая болезненные ощущения и сбои в работе всей репродуктивной системе. Кроме того, при таком эндометриозе у пациентки нарушается выработка гормонов, падает иммунитет, а, следовательно, могут развиваться другие, сопутствующие заболевания. Во время гинекологического исследования врач может наблюдать симптомы, похожие на аллергическую реакцию – участок, пораженный диффузным эндометриозом, увеличен в размерах, может иметь отечность и болезненность при пальпации.
Частота распространения диффузного эндометриоза
Наиболее часто диффузный эндометриоз встречается у женщин 35-40 лет. Хотя точной связи с возрастом установить пока не удалось, но есть предположения, что в таком возрасте женщины уже перенесли роды или аборты (или, и то, и другое), иммунная система работает значительно хуже, чем в молодом возрасте, и организм уже хуже справляется с негативными последствиями хирургических вмешательств. Кроме того, немаловажную роль при заболевании диффузным эндометриозом играет невнимательное отношение женщин к своему здоровью и посещение врача гинеколога только в случае крайней необходимости.
Диагностика диффузного эндометриоза
Диагноз аденомиоз ставится на основании комплексного обследования, которое включает в себя:
- гинекологический осмотр при помощи зеркала;
- кольпоскопию – исследование на диффузный эндометриоз специальным прибором шейки матки. Кольпоскоп дает увеличение до 30 раз и позволяет рассмотреть мельчайшие детали поражения ткани;
– ультразвуковое обследование;
- забор мазков и крови на эндометриоз;
- обследование работы других органов (дыхательной системы, кровеносной, пищеварительной, мочеиспускательной).
Данное обследование на диффузный вид эндометриоза важно для выбора способа лечения, так как ряд лекарственных препаратов, используемых для лечения эндометриоза, не подходит людям с заболеваниями сердечнососудистой системы. Для более точной диагностики очагов поражения эндометриозом могут использоваться лапароскопия и гистероскопия. Перед началом лечения эндометриоза также следует убедиться в отсутствии сопутствующих эндометриозу гинекологических заболеваний, а при их наличии – назначить комплексное лечение.
Очаговый эндометриоз
Очаговый эндометриоз – это одна из стадий внутреннего вида эндометриоза (аденомиоза), который характеризуется локализацией эндометриальной ткани в миометрии. Очаговый эндометриоз характеризуется увеличением матки, гиперплазией ее стенок и кистозными полостями в зоне поражения.
Очаговый эндометриоз: основные стадии
В зависимости от проникновения внутреннего эндометриоза в толщу мышечного слоя матки различают четыре стадии заболевания:
стадия очагового эндометриоза – слизистая оболочка матки поражена до миометрия;
стадия очагового эндометриоза – слизистая оболочка матки поражена до середины толщины миометрия;
стадия очагового эндометриоза – эндометрий поражен до серозного покрова;
стадия очагового эндометриоза – поражение достигает париетальной брюшины.
Симптомы очагового эндометриоза
Наиболее выраженным симптомом, позволяющим заподозрить очаговый вид эндометриоза, является нарастающий болевой синдром. Наиболее выраженные боли беспокоят в первые дни менструации, когда идет отторжение эндометрия. Сильные боли от очагового эндометриоза могут присутствовать и при поражении перешейка матки, поэтому для уточнения локализации заболевания необходимо точно определить место происхождения боли. Если очаговым эндометриозом поражены углы матки, то боль будет отдавать в соответствующую сторону в паховой области, а при поражении эндометриозом перешейка матки – во влагалище и прямую кишку. В течение менструации при очаговом эндометриозе боль ослабевает, а с ее окончанием – исчезает до следующего месяца.
Вторым значимым симптомом наличия очага эндометриоза может стать нарушение менструальной функции. Она проявляется в обильных кровотечениях, а также мажущих выделениях за 3-5 дней до начала менструации. Такие же выделения могут присутствовать на протяжении 3-5 дней после месячных при очаговом эндометриозе. Это обусловлено тем, что кровоточащие очаги эндометрия могут быть расположены далеко от влагалища, и кровь просто не успевает выйти за период менструации.
После менструации при очаговом эндометриозе многие женщины, страдающие очаговым эндометриозом, наблюдают у себя все признаки анемии: бледность кожи, увеличивающаяся слабость, желтушность слизистых, высокая утомляемость, сонливость, снижение настроения.
Для точного определения диагноза при очаговом эндометриозе, необходимо пройти гинекологическое обследование. Большая вероятность обнаружения эндометриоза при осмотре непосредственно перед месячными. В этот период врач при помощи пальпации определяет величину матки. Если она не соответствует норме, а увеличена как на 6-7 неделе беременности, то необходимо провести дополнительные исследования. Консистенция у матки при очаговом эндометриозе будет плотная, а поверхность неровная, что свидетельствует о наличии узлов.
Эндометриоз кишечника
Поражение толстой кишки эндометриозом в основном происходит в результате распространенного процесса инвазии из перешейка матки, позади-шеечного очага или из яичников.
Сведения литературы указывают, что в 70-80% случаев эндометриоидные очаги из всех отделов желудочно-кишечного тракта локализуются в сигмовидной и прямой кишке и значительно реже выявляется эндометриоз в червеобразном отростке и тонкой кишке. Большинство клиницистов полагают, что не бывает изолированных поражений толстой кишки, а эндометриоз на кишку распространяется из половых органов. Практически всегда эндометриоз кишечника является при ретроцервикальной локализации патологического очага следствием распространения процесса. Последний вид кстати обладает наиболее инвазивным выраженным ростом. Частота поражения толстого кишечника эндометриозом варьирует в весьма больших пределах - от 15,7 до 34,2%.
Согласно современным взглядам, таким образом, эндометриоз кишечника является следствием дальнейшей инвазии пролиферативного процесса и его распространения при эндометриозе яичников, ретроцервикальном эндометриозе, поражении эндометриоидном крестцово-маточных связок.
Эндометриоз кишечника: основные симптомы
Симптомы эндометриоза толстого кишечника. Клиника эндометриоза кишечника очень обусловлена выраженностью поражения стенки кишечника. Толстую кишку эндометриоз поражает со стороны серозной оболочки. Так при распространении патологического инфильтрата на мышечный и серозный слои пациентки предъявляют жалобы на боли перед и во время менструации в нижних отделах живота, дисхезию, иногда поносы, тенезмы, метеоризм.
При инвазии инфильтрата эндометриоза кишечника глубже, до слизистой на слизистую оболочку кишечника, в нижних отделах живота возникают, усиление болей, дисхезия, метеоризм, примесь крови в кале, рвота, запоры, клиническая картина полной или частичной толстокишечной непроходимости.
Ведущими могут стать гинекологические симптомы эндометриоза кишечника - дисменорея, диспареуния, меноррагия, хронические тазовые боли, которые маскируют зачастую поражение толстой кишки. Поэтому диагностика толстой кишки на эндометриоз и определение степени распространения для выбора адекватного лечения эндометриоза кишечника, а также реабилитации приобретают особое значение.
Ретроцервикальный эндометриоз
Ретроцервикальный эндометриоз – это вид эндометриоза, который поражает несколько органов одновременно, причем он может сочетать как наружный, так и внутренний вид заболевания. Он занимает третье место по распространенности среди других видов этого заболевания. Наиболее часто подвержены такому виду заболевания задняя поверхность шейки матки, и перешеек. Оттуда очаги могут распространиться на задний свод влагалища и прямую кишку.
Особенности ретроцервикального эндометриоза
Зачастую, ретроцервикальный вид эндометриоза сопровождается ярко выраженным болевым синдромом. Не смотря на сложность заболевания, этот фактор является положительным, так как болезнь удается вовремя диагностировать и начать лечение. Боль при ретроцервикальном эндометриозе приходит перед месячными и особенно остро чувствуется в ее первые дни. Любые манипуляции организма связанные с кишечником при ретроцервикальным эндометриозом вызывают также резкую боль в низу живота и крестце. Это может быть и дефекация, и отхождение газов – каждое напряжение мышечной ткани кишечника дает о себе знать. Перед менструацией и во время нее при ретроцервикальном эндометриозе могут наблюдаться запоры, которые связаны с недостаточным кровоснабжением кишечника в этот период, ведь всю кровь на себя забирают очаги эндометрия. Характер боли – стреляющий, резкий, с переходом из одного органа в другой.
Симптомы ретроцервикального эндометриоза
Многих пациенток, страдающих ретроцервикальным эндометриозом, мучает болезненность при половых актах. Это связано с тем, что ретроцервикальный эндометриоз со временем из кишечника перерастает в задний свод влагалища и прямую кишку. С течением ретроцервикального эндометриоза могут быть перекрыт мочеточник и сильно нарушены функции почек.
Величина поражения ретроцервикальным эндометриозом не всегда определяет болезненность. Скорее, это зависит от локализации эндометриальных очагов. Иногда опухоль, не набравшая в диаметре и сантиметра, может вызвать боль намного большую, чем та, размеры которой можно сопоставить с куриным яйцом.
Проводить диагностику ретроцервикального эндометриоза лучше всего перед менструацией. В это время ткань эндометрия достигает своих максимальных размеров, и легче обнаруживается при осмотре или ректороманоскопии. Часто наблюдается отечность слизистой кишечника и его вдавливание внутрь под воздействием эндометриальной ткани.
Чтобы своевременно диагностировать ретроцервикальный эндометриоз и начать лечение, необходимо проходить регулярные осмотры у гинеколога, особенно, если вас беспокоят боли во время менструаций. Только так можно успеть предотвратить развитие ретроцервикального эндометриоза и его переход в злокачественное состояние.
